专题笔谈｜下肢静脉曲张治疗方法进展及要点

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江金教授

[本文的引文]江金森，陈·莱。下肢静脉曲张的进度和关键治疗方法[J]。中国实践手术杂志，2021，41（12）：1368-1372。

下肢静脉曲张的进度和关键治疗方法

江金，陈·莱

中国实践手术杂志，2021，41（12）：1368-1372

概括

下肢中的精索是血管手术中最常见的疾病。经典的传统手术是大（小）大静脉的高级连接和解剖。但是，近年来，在治疗领域中出现了许多新技术和方法，而腔内热闭合是其中之一。近年来，这项技术逐渐成为治疗下肢静脉曲张的主流方法，并且非常趋向于取代经典的传统手术。随着下肢静脉曲张的概念的续签，后期关闭时代即将到来，室温封闭技术已经显示出广泛的应用前景。下肢静脉曲张的治疗选择变得越来越多样化，个性化和微创。

下肢中的精索是一种常见的血管疾病，隐性静脉曲张是最常见的。在很长一段时间内驻扎并从事体力劳动并具有某些遗传表现的人们，这更为普遍。我国家的成年人的发病率约为10％[1]，它已成为初级医院血管外科手术（常规手术）的主要疾病之一。随着各种新技术的促进和普及，诸如泡沫硬化疗法，静脉激光闭合和射频闭合等微创手术逐渐取代了传统手术，并成为治疗的首选。回顾一下《隐性静脉曲张的治疗方法》的演变，它已经经历了经典的高位置连接和缩放及其改进，腔内热闭合技术，室温闭合技术和其他过程。随着技术的发展，各种新技术已经出现，为患者在疾病的不同阶段提供了更微创和个性化的治疗选择。但是，中国各个级别的医疗机构的技术水平都不平坦，并且在使用各种技术治疗大隐静脉静脉时，仍然存在一定程度的随机性和失明。为此，作者回顾了最新的治疗技术，尤其是最受欢迎的热闭合技术的关键点，希望为该疾病的个性化治疗提供想法。

1个高隐静脉连接及其改善

大隐静脉的高级连接和解剖是治疗大隐静脉曲张的最经典手术方法。它在20世纪初首次报道。手术的关键点是将主要的树干和股静脉剖析到大隐静脉的横向点，切断大隐静脉的五个主要分支，并断开主干远离汇合点约0.5厘米的主干，并结扎主躯干。放置远端脱衣舞娘，以将主干完全提取到内侧踝关节的水平[2]。此程序的优势和缺点是重要的。在完全消除了隐性静脉病变的同时，它解决了静脉的回流，但它也具有诸如沉重的创伤，难看的切口和潜在的神经损伤之类的缺点。近年来，该经典程序在以下方面得到了改善：减少腹股沟切口的大小，有选择地保留分支的部分，较低的膝盖静脉曲张或硬化症治疗的点分解。 健康）状况。大多数临床医生接受了这种经过修改的传统手术。但是，对于那些没有隐性静脉反流或直径小于1 cm的人，可以保留主干而不会脱皮[3]。在改善脱衣舞娘方面，它也从传统的金属脱衣舞娘发展到聚合物塑料导管脱衣舞娘。新的脱衣舞表面光滑，具有良好的可传递性，并且在脱衣舞娘的头端直径很小。它能够倒剥离，这可以有效地减少对头骨神经的损害[4]。因此，基于面对与经典手术有关的并发症，并与我国当前的医疗和健康状况相结合，改进的传统手术仍然具有不可替代的特征，因为其明确的功效，可控制的并发症和低成本。

当然，对传统手术的改进永远不会限于上述改进，并且在方法方面也可以具有创新性。大隐静脉是冠状动脉搭桥手术中最早使用的血管移植物。受到这一点的启发，通过小切口完成了高级结扎和剖析大隐静脉的任务。这项技术是在一些国内中心进行的，其优势是低创伤，低成本以及在肿胀的液体麻醉下完成的能力，并且具有某些应用前景。基于血液动力学的静脉门诊局部麻醉手术（CHIVA）是基于静脉不足血液动力学治疗原理的门诊诊断和治疗技术。它的目的是在纠正静脉中的异常反壁压力的同时保留静脉本身。尽管有报道称其临床结果和患者满意度比解剖手术更好，但与经典的手术方法相比，该技术缺乏可靠的大型随机对照临床研究数据[2，5]。

2大隐静脉的腔内热闭合技术

自1999年推出了腔内热闭合技术以来，许多用于治疗隐静脉骨干的腔内技术已经出现。尽管它们的工作原理不同，但它们都以不同形式的热能向需要治疗的目标血管传递，导致管腔收缩和快速纤维化，实现了关闭病变血管的外科手术目的。常见的热闭合技术包括射频闭合闭合（RFA），腔内激光闭合（激光，EVLT）和腔内微波闭合（EMA）。 The also steam vein (SVS), high- (high, HIFU), etc. The of this type of new are that it has , fast , easy , and , but it also has risks such as skin burns, , and nerve , and the needs good .目前，其中一些技术正在逐渐取代传统手术，作为治疗隐静脉静脉的主流选择，并已通过主要指南建议将其作为一线治疗计划[6-7]。

2.1下肢静脉辐射消融技术目前，中国有三种常见的静脉射频装置：Celon RFitt和EVRF。这些来自国外的设备具有不同的工作原理，并且在临床应用中也显示了自己的不同特征，这会影响下肢静脉外科手术计划的决策。 RF闭合系统提供了两个导管，其中导管头的长度为3厘米或7厘米，使用高频双极RF技术将导管头的工作段直接加热至120°C，并且静脉壁是合同的，并关闭并关闭了20 s的工作时间；射频探针是美国食品药品监督管理局（FDA）批准静脉功能不全的唯一批准的热闭合装置，并且是基于阻抗值的反馈。 的Celon RF导管头端工作段是双极电极，高度为1.5厘米。高频振动产生的热量可以直接作用于血管系统的内皮，并且仅使用80℃的工作温度就可以达到快速的闭合效果。比利时生产的F-Care射频导管是单电极端，需要导电板的外部连接。它的工作频率类似于超声探针的工作频率，这很容易干扰。但是，导管非常灵活，易于通过扭曲部分，并且具有精确的闭合效果。这些导管主要设计用于静脉主链的射频消融，在实际的临床应用中，有一定需要治疗病理渗透分支。但是，由于实际条件，很难促进专门针对穿透分支的探针。因此，得益于CELON RF导管和FCARE RF导管的头端工作片段和可调节能量输出，两个导管可以在血管鞘的帮助下完成下肢的病理渗透分支的腔内热闭合处理，并在一个能够多上站点封闭任务的导管中，使患者的经济范围降低了一定的经济范围[8-8-9-8-9近年来，当地公司还致力于研究和开发静脉注射频率设备。作者中心还进行了许多射频导管的III期临床试验。我认为，在不久的将来，国内血管外科医生将拥有更多的治疗选择。

2.2目前，大型大隐静脉激光闭合技术，中国有大量医院配备了内部激光设备。随着这项技术的普及，大多数基层医院的手术计划逐渐从传统手术转变为微创手术。与射频闭合技术相比，隐性静脉激光闭合技术在躯干闭合率，复发率和围手术期得分中均表现出非内部结果[10]。在与疾病诊断有关的分组政策逐渐实施的背景下，激光技术可能与当前国家条件相比，而不是射频关闭技术。值得一提的是，并非所有激光封闭技术都是“相同的”。成功的激光闭合取决于各种参数的设置以及选择光纤的选择，包括激光波长，辐照功率，纤维回溯速度和纤维类型。通常认为，在1000 nm之内的波长的热效应可以由血红蛋白介导，而其余的波长可以由水介导。研究表明，较长的波长对血管周围组织造成的损害较小，而不是短波长[11]。 1470 nm波长激光器可以通过水分有效吸收，环形激光纤维的均匀能量释放可以在临床应用中达到10〜12 W的闭合效应，其输出功率为6〜8 W [12]。目前，1940年NM波长激光也已在国外启动，可以通过2〜4 W的功率来实现隐性静脉的关闭。

2.3 SVS SVS也是腔内热闭合技术。通过特殊的导管，将温度高达120°的热蒸汽引入目标血管中，从而导致其进行热变性，从而达到血管粘附闭合的目的。早在2011年，荷兰学者就报告说，该技术已用于成功治疗19例隐静脉静脉的患者[13]。目前，挪威的报道表明，其术后舒适性比传统手术要好得多，并且患者可以在手术后立即恢复日常活动，并且可以在大约4天后恢复体育锻炼[14]。作者认为，尽管这项技术的功效是准确的，但经过水平比较，但并不难看到它的工作温度接近RF导管，并且在关闭效率方面没有优势，而且它不如其他两个RF导管在多部分处理中。因此，该技术尚未在全球范围内推广和应用。

2.4 HIFU有关于中国肿瘤治疗的报道，值得期待它在血管手术领域的应用。 HIFU将超声用作能源，并通过多个超声波传输，并专注于体内的一个点。产生的热量会导致血管组织的凝结和坏死，以实现封闭治疗的目的。与传统的静脉内热闭合技术相比，无导管不需要合作以转移热量，并在没有切口的情况下真正实现了微创效果。在动物实验中，使用3 MHz和声波能量85 W的频率在绵羊的静脉壁上作用8 s。病理切片表明，静脉壁的变化接近射频闭合治疗后的变化[15]。目前有5种成功的临床应用，但是由于缺乏足够的基于证据的医学证据，尚不清楚这些迹象和禁忌症。作为一种新的局部治疗方法，它将以其优势（例如非侵入性治疗，三维形态可视化和重复治疗）的优势来鉴定其隐性静脉曲张的治疗。

随着技术的普及，隐性静脉曲张的治疗不再不熟悉对隐性静脉曲张的治疗。使用这些设备的手术变得越来越成熟，并且操作步骤开始进行过程。但是，应该指出的是，在长期随访中，一些患者仍可能会出现静脉曲张静脉的早期复发，而5年后的复发率可能高达25％至56％[16]。基于基于循证的医学证据表明各种热闭合装置的有效性，在标准治疗程序后，隐性静脉重新开放的发生率很低，以及引起静脉曲张早期复发的因素值得关注。众所周知，高度结扎静脉的高度结扎后，保存过长的残留物是导致传统手术后复发的因素之一[17]，并且旁皮静脉的存在可能是影响热闭合手术在解剖学和血统的静脉腔体腔中的关键因素之一[18-20] [18-20）。尽管大大隐静脉反流是表面静脉功能不全的最常见临床表现，但早在2009年，研究表明，在该受试者中有静脉曲张静脉的2036年受影响的肢体中，近10.9％的四肢也具有前副静脉静脉反流[21]。如果手术仅治疗隐静脉，则术后复发是不可避免的。巧合的是，2016年的一项注册研究发现，1406年受影响的四肢的前副质静脉反射的比例高达10％。实际上，早期已经报道了相关的报告，约有71％的C2级C2患者，14％的C3患者和6％的C4患者患有静脉反流，并且没有大大静脉静脉或小静脉静脉的组合[22]。可以看出，这种静脉反流并不罕见。尽管其临床意义尚不清楚，但根据当前的指南，建议使用腔内热闭合技术或超声引导的泡沫硬化闭合手术进行早期干预治疗，建议的水平为1C [23]。

3。室温关闭技术

与热闭合相比，室温闭合技术可以避免在确保关闭速率的同时热闭合造成的热损害，并且具有更广泛的前景。在室温关闭技术领域，（VSC）是最具代表性的产品。这是一种使用氰基丙烯酸酯粘合剂（胶，CAG）来阻断静脉曲张的装置。它已获得欧洲，美国和其他国家的食品药品监督管理局的认证。 2019-09-28作者团队在海南的Boao Super My 完成了My 的第一次手术。随访患者直到2021年10月，功效令人满意。研究结果表明，与腔内射频闭合技术相比，CAG组的1年关闭率在统计学上没有显着差异，该闭合率分别为97.0％和97.2％[24]。但是，随着应用的促进，还需要注意相关的副反应，例如过敏性接触性皮炎和静脉炎，通常认为这与IV型超敏反应有关[25-27]。它是机械化学静脉消融（MOCA）的代表。它使用机械和化学方法来破坏静脉内子宫内膜，并且可以在没有热损伤的情况下完成静脉闭合。优势在于，严重并发症的发生率极低，2年和3年的闭合率高达91％和87％。与仅使用硬化剂相比，该技术可以增强静脉壁上硬化剂的渗透性并获得更好的闭合作用[28-29]。该技术目前是国外常见的，主要用于治疗非停滞的静脉曲张。后者是成品罐装泡沫硬化剂，它产生直径约为100μm的聚二羧基微膜（PEM）。在内部和外部实验中证实，其稳定性和聚合比通过该方法制备的泡沫硬化器的稳定性和聚合更好[30]。

4结论

鉴于我国各个地区经济和医疗水平的不平衡，下肢静脉曲张的治疗方法差异很大，但是内部的治疗必须是未来发展的方向。应该强调的是，尽管下肢中有许多微创技术，但选择合理的治疗计划是疗效的保证，而合理的治疗计划是基于正确的血液动力学基础的。在完全普及的热闭合和室温闭合技术的欧美国家中，通常认为应为直径> 12 mm的静脉选择腔内热闭合技术，尤其是针对扁平，长段和非缠绕的静脉。对于直径为5〜12 mm的静脉，尤其是短静脉静脉，浅表膨胀血管以及C5和C6等级患者的下膝盖段和溃疡区域的静脉，可以选择室温闭合技术。

参考

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