中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂异常防治指南

资料来源：中国心血管疾病杂志，2007，35（5）：390

1简介

心血管疾病已成为我国城市和农村人口中的第一个死亡原因。我国心血管疾病的特征是中风的发生率很高，冠心病的发生率很低，但是在过去的二十年中，冠心病的发病率和死亡率逐渐增加。在具有快速发展经济发展的大城市中，例如北京，监测结果表明，从1984年到1999年，出血性中风的发生率显着下降，而缺血性中风的发病率显着增加，这表明基于动脉粥样硬化和脉搏性心脏病（包括 Heart ）的缺血性心血管疾病的发病率增加了。我国的队列研究表明，血清总胆固醇（总，TC）或低密度脂蛋白胆固醇（低，LDL-C）的升高是冠心病和缺血性中风的独立危险因素之一。为此，必须尽早进行血脂异常的预防和治疗。

尽管中国人口中血脂水平和血脂异常的流行率仍然低于大多数西方国家的流行率，随着社会经济的发展，人们的生活水平的改善和生活方式的变化，但平均血清TC TC水平的平均水平正在逐渐增加。同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合症在我国也很普遍。调查发现，中国人群的血清脂质水平和异常率存在明显的区域差异。血清TC和LDL-C增加的分布的特征是城市地区明显高于农村地区，大城市高于中小型城市，并且富裕的农村地区高于贫穷的农村地区，这与社会和经济发展的水平密切相关，这表明，这表明在经济变化时期经济转化中所面临的挑战和机会。男性和女性的TC和LDL-C的增加随着年龄的增长而增加，达到50-69岁的群体的峰值，在70岁以后略有下降。男性高于50岁以前的女性，而女性高于50岁以后的男性，实际上高于男性。这些分配特征表明，预防和控制血脂异常应集中于更年期后的城市和富人农村地区，中年男女。

根据1996年底的全国血脂研讨会，建立了一个关于预防和控制血脂异质者的特别小组。 1997年，基于相关各方的专家之间的共同讨论提出了“预防和控制血脂症的建议”，旨在为预防和控制实践的各级医疗人员提供科学依据。 1998年对许多专业心血管医院，省和部长医院，县，县和地区医院以及农村医院或医疗中心的1,573名医务人员进行调查的结果，该答案的正确率表明，适当的血脂范围是30％至52％的速度，即在30％至52％的范围内开始，这是一个 and Flood for niped and flow lipid lipid lipid lipid s''正确答案的“开始药物治疗和血脂对照靶标的血脂水平”的答案率不到25％。一项对2000年在12个主要城市访问25个A级医院的2136例高胆固醇血症患者的调查显示，根据“预防和治疗血脂异常的建议”的标准，血脂控制的依从性率仅为26.5％，其中只有26.5％，其中冠心病的合规率仅为16.6％。上述数据表明，我国医务人员的血脂知识水平以及患者的血脂控制状况远远不够“预防和治疗血脂症的建议”的要求。这种情况与近年来的血脂水平上升和异常率密切相关。

从1997年到现在，在国内外血脂血症的研究中取得了巨大进展。当提出“预防和治疗血脂血症的建议”时，中国的研究数据和科学证据很少。现在，国内前瞻性流行病学研究取得了10年和20年的随访结果。这不仅证明血脂异常确实是中国人口中缺血性心血管疾病发作的独立危险因素，而且还可以评估多种因素中发病的相对风险和绝对风险，从而为确定血脂异常的诊断标准提供了量化标准的定量基础，因此，基于该指导的指导是基于其他国家的指导，而不是其他国家，而不是我的国家。 , the and of blood lipid and also us with , such as the , and , the of non- in the and of , the of multi- in the and of , the of with , 预防和治疗以及公共卫生策略，以及关于预防和治疗血脂异常的基于证据的医学研究的成就。基于这些进展，制定“成人预防和控制血脂异常的准则”的条件基本上是成熟的。

作为脂质代谢疾病的一种表现，血脂异常也是一种新陈代谢疾病，但其健康损害主要在心血管系统中，导致冠状动脉疾病和其他动脉粥样硬化疾病。因此，本指南包括防止普通人群中血脂血症的发生以及血脂异常患者的治疗。作为动脉粥样硬化的主要致病因素，该指南必须涉及如何预防血脂异常患冠状动脉疾病和其他动脉粥样硬化性疾病，还涉及如何针对患有现有冠心病和其他动脉粥样硬化疾病的患者调节脂质治疗。

该指南由中国医学协会的心血管分支，糖尿病分支，内分泌科分支，检查分支以及卫生部心血管疾病预防和控制研究中心的预防和控制委员会共同起草。该指南将根据当前的循证医学证据来指导我国的预防和治疗血脂异常的循证医学证据，以达到多学科专家的共识。

2种血脂和脂蛋白

血脂是血浆中胆固醇，甘油三酸酯（，TG）和脂质（例如磷脂）的一般术语。与临床方面密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，而其他血脂包括游离脂肪酸（FFA）和磷脂。在人体中，胆固醇主要以游离胆固醇和胆固醇酯的形式存在。 TG是通过通过脂肪酸在甘油分子中的三个羟基酯化而形成的。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质（即载脂蛋白（APO））结合，才能形成脂蛋白，然后才能将其转运到组织以进行代谢。

使用超低取消方法，可以将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（，CM），非常低密度的脂蛋白（非常低，VLDL），中间密度脂蛋白（，IDL），低密度脂蛋白（低密度，LDL）和高密度脂蛋白（高密度）。另外，还有一种称为脂蛋白（a）[（a），lp（a）]的脂蛋白。表1列出了各种脂蛋白的物理特性，主要成分，来源和功能。

2.1 （CM）

CM是血液中最大颗粒的脂蛋白，含有近90％的Tg，因此其密度也最低。当一个普通人在禁食12小时后收集血液时，血清中没有CM。饭后和某些病理状态，血液中含有大量CM，因为其颗粒会散布光，血液显得浑浊。将含有CM的血清在4°C下放置过夜，CM将漂浮到血清表面，如乳膏。这是检查CM是否存在的一种简单方法。

2.2极低密度脂蛋白（VLDL）

VLDL由肝脏合成，其TG含量约为55％，胆固醇含量为20％，磷脂含量为15％，蛋白质含量约为10％。由于CM和VLDL均主要是含TG的，因此它们被统称为富含TG的脂蛋白（TRL）。在没有CM的血清中，其TG水平主要反映VLDL的量。由于VLDL分子小于CM，因此空腹12小时的血清清晰透明。当空腹血清TG水平> 3.39 mmol/L（300 mg/dl）时，血清将是乳白色和发亮的，直到它多云。

2.3低密度脂蛋白（LDL）

LDL从VLDL转换。 LDL颗粒含有40％胆固醇酯，10％游离胆固醇，6％TG，20％磷脂和24％蛋白质。它是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，因此被称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中约60％的胆固醇在LDL中。在简单的高胆固醇血症中，血清胆固醇浓度的增加与血清LDL-C水平平行。因为LDL颗粒很小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会多云。 LDL中超过95％的载脂蛋白。根据粒径和密度，LDL可以分为不同的子组件。 LDL将胆固醇传输到外周组织，大多数LDL被肝细胞和肝外LDL受体分解代谢。

2.4高密度脂蛋白（HDL）

HDL主要由肝脏和小肠合成。 HDL是颗粒中最小的脂蛋白，脂质和蛋白质部位几乎占一半。 HDL中的载脂蛋白主要是AI（ApoAI）。 HDL是一类异质脂蛋白。由于HDL颗粒中包含的脂质，载脂蛋白，载脂蛋白，酶和脂质转运蛋白的量和质量不同，因此可以使用不同的分离方法将HDL分为不同的亚组件。这些HDL亚组件的形状，密度，粒径，电荷和抗动脉粥样硬化特性各不相同。 HDL将胆固醇从周围的组织（包括动脉粥样硬化斑块）运输到肝脏中，以胆汁酸的形式再循环或排泄，这一过程称为胆固醇反向转运。

2.5脂蛋白（a）[LP（a）]

LP（A）是使用免疫方法发现的特殊类脂蛋白。 LP（a）的脂质成分与LDL相似，但载脂蛋白部分不仅包含一个分子，还包含一个Apo分子（a）。目前对LP（a）合成和分解代谢的机制的理解很少。

3血脂检测和临床意义

有许多临床测试的血脂，血脂的基本测试项目是TC，TG，HDL-C和LDL-C。检测其他血脂物品，例如ApoAI，Apob，LP（A）等是一个附加的研究项目，不包括在基本测试项目中。

3.1总胆固醇（TC）

TC是指血液中每种脂蛋白中含有胆固醇的总和。影响TC水平的主要因素是：

（1）年龄和性别：TC水平通常会随着年龄的增长而增加，但在70岁之后它们不再上升甚至下降。中年和年轻女性低于男性，而妇女的绝经后TC水平高于同龄男性；

（2）饮食习惯：长期高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入可能会导致TC增加；

（3）遗传因素：与脂蛋白代谢有关的酶或受体基因的突变是TC显着增加的主要原因。

3.2甘油三酸酯（TG）

在临床上测得的TG是血浆中每种脂蛋白中包含的TG的总和。 TG水平也受遗传和环境因素的影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的极大影响，因此当对同一个体进行多次测量时，TG值可能会有很大的影响。人群中的血清TG水平显示出明显的偏斜分布。

3.3高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

基础研究证实，HDL可以将血管壁中的胆固醇等外周组织运输到肝脏中以产生分解代谢，这表明HDL具有抗动脉粥样硬化的作用。由于HDL包含许多成分，因此目前无法全面检测HDL在临床实践中的数量和功能。因此，通过检测其含有的胆固醇量，可以间接理解血浆中HDL的量。

3.4低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

LDL代谢相对简单，胆固醇约占LDL重量的50％。因此，目前认为LDL-C浓度基本上可以反映总血液LDL。 LDL-C增加是动脉粥样硬化发生和发展的主要脂质危险因素。一般而言，LDL-C与TC平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响。因此，最好将LDL-C代替TC作为冠心病和其他动脉粥样硬化疾病的风险评估。影响TC的上述因素也会影响LDL-C水平。

3.5 apoai（apoai）

正常种群中的血清ApoAI水平主要在1.2至1.6 g/l的范围内，女性略高于男性。 HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50％，ApoAI约占蛋白质的65％至75％，而其他脂蛋白很少。因此，血清apoAI可以反映HDL水平，并且与HDL-C显着正相关，并且其临床意义也大致相似。但是，HDL是一系列具有不均匀粒径和组成的脂蛋白。在病理状态下，HDL亚组件及其成分经常发生变化，因此ApoAI的上升和下降也可能与HDL-C的变化不完全一致。

3.6 APOB（APOB）

正常种群中的血清APOB主要在0.8至1.1 g/l的范围内。在正常情况下，每个LDL，IDL，VLDL和LP（A）粒子包含一个APOB分子。由于LDL颗粒是绝大多数的，因此大约90％的APOB分布在LDL中。 APOB有两种类型。前者主要在CM中，后者主要在LDL中。除特殊说明外，按照临床常规确定的APOB通常是指。血清APOB主要反映LDL水平，这与血清LDL-C水平显着正相关。 APOB水平的临床意义也类似于LDL-C。在极少数情况下，可能会发生高碳血症和正常的LDL-C浓度，表明血液中的密度较小，SLDL（小密度低，SLDL）。

3.7脂蛋白（a）[LP（a）]

血清LP（A）浓度主要与遗传学有关，基本上不受性别，年龄，体重，中度体育锻炼和大多数降低胆固醇的影响。正常种群中的LP（A）水平显着偏斜。尽管有些人可以达到超过1000 mg/l，但80％的正常人低于200 mg/l。文献中的平均值主要在120至180 mg/l之间，中位数低于该值。通常，300 mg/L是重要的分裂线，如果患者高于此水平，则冠心病的风险会显着增加。用于LP（a）检测的临床方法尚未标准化。

3.8小且密集的LDL（SLDL）

血浆中LDL的粒径不均匀，每个身体都有大，中和小的LDL颗粒。血浆TG水平已显示与LDL颗粒结构有关。当TG1.70 mmol/L时，SLDL水平会增加，LDL频谱将变为“ B”类型，并且随着等离子体APOB水平的增加，HDL-C和APOAI水平降低。目前认为SLDL具有强大的动脉粥样硬化作用。但是，在临床实践中没有简单可靠的实用方法来检测SLDL。

在以上八个血脂测试项目中，前4个项目，即TC，TG，HDL-C和LDL-C，是基本的临床实用测试项目。应对需要心血管风险评估和降低脂质药物的任何个人进行这四种脂质测试。一些研究结果表明，TC/HDL-C比可能比单个血脂测试更有意义，但是没有很多有关相关临床研究结果的报道，仍然需要更多的研究，尤其是TC/HDL-C比与LDL-C或HDL-C单一测试的临床预测值需要直接进行比较。

血脂异常引起的动脉粥样硬化的机制是当前研究中的热门话题。现有的研究结果证实，高胆固醇血症的主要危害在于，它容易引起冠心病和其他动脉粥样硬化疾病。以下领域证实了高胆固醇血症与动脉粥样硬化之间的关系：

（1）动物实验；

（2）对人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究；

（3）临床实践中冠心病和其他动脉粥样硬化疾病患者的血脂测试；

（4）遗传性高胆固醇血症容易发生早产冠心病；

（5）流行病学研究的发现；

（6）大规模临床降低脂质治疗试验的结果。

LDL是动脉粥样硬化的基本因素。 LDL通过内皮进入血管壁，并将保留在内皮下的LDL修改为氧化LDL（OX-LDL）。巨噬细胞吞噬OX-LDL形成泡沫细胞。后者继续增加和融合，形成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究表明，在动脉粥样硬化形成期间，仍会发生一系列慢性炎症反应。因此，一些研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。但是，LDL可能是这种慢性炎症开始和维持的基本要素。

HDL被认为是人体抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可以在泡沫细胞中散发胆固醇并将其运输到肝脏中以进行分解代谢。还有一些研究表明，HDL也可能通过抗炎，抗氧化剂和保护血管内皮功能发挥其抗动物性作用。大量流行数据表明，血清HDL-C水平与冠心病的发作负相关。流行病学数据发现，血清HDL-C每0.39 mmol/L（15 mg/d1）增加，冠心病的风险降低了2％至3％。如果HDL-C> 1.55 mm/L（60 mg/dl）被认为是冠心病的保护因素。 HDL-C的水平也受到遗传因素的显着影响。在严重的营养不良中，HDL-C也很低，因为血浆TC显着降低。肥胖者也有低HDL-C。吸烟可以减少HDL-C。饮酒量减少了适中的酒精和体育锻炼，可以增加HDL-C。糖尿病，肝炎和肝硬化等疾病状态可能伴有低HDL-C。高甘油三酯血症患者倾向于伴有低HDL-C。

尽管中学或遗传因素可以提高TG水平，但临床实践中的大多数血清TG升高主要在糖尿病和代谢综合征中看到。 TG的轻度至中度增加通常反映出CM和VLDL的残留颗粒的增加。由于较小的颗粒，这些残留的脂蛋白可能会直接有动脉粥样硬化。但是，大多数研究表明，TG升高可能通过影响LDL或HDL的结构而患动脉粥样硬化。调查数据表明，血清TG水平轻度至中度升高的人患冠心病的风险增加。当TG严重升高时，经常会发生急性胰腺炎。

APOB反映了血液中LDL的量。一些研究结果表明，血清APOB浓度升高与冠状动脉疾病的风险显着相关。当高血压（VLDL高）时，SLDL（B型LDL）会增加。与大和轻度LDL（A型LDL）相比，APOB含量更多，胆固醇较少。因此，所谓的“高脂蛋白脂蛋白血症”，其中血清APOB的增加不高，这反映了B LDL的增加。因此，同时确定APOB和LDL-C有利于临床判断。

Apoai反映了血液中HDL的量。 ApoAI浓度与冠心病的风险负相关。家族性高血压患者的HDL-C通常很低，但ApoAI不一定很低，也不会增加患冠状动脉疾病的风险。但是，家族性杂交高脂血症患者的ApoAI和HDL-C均降低，冠心病的风险很高。 ApoAI和HDL-C的血清中极低，例如ApoAI缺乏症（例如疾病），家族性降低脂蛋白血症和鱼眼病。

APOB/APOAI比率对于预测冠心病可能更有价值。尽管APOB和APOAI测量方法已在国际标准化中进行了标准化，但它们的可靠性和准确性并不令人满意。同时，大规模研究仍然需要确认测定结果的临床价值。

调查数据表明，LP（a）升高患者患冠状动脉疾病的风险增加，这表明LP（a）可能患有动脉粥样硬化，但仍缺乏临床研究的证据。另外，在各种急性期反应，肾病综合征，糖尿病肾病，妊娠和服用生长激素的各种急性相反应中也可以看到增加的LP（A）。由于目前尚无公认的血清LP（a）确定参考方法，因此难以确定其临床价值。

近年来，非高密度脂蛋白胆固醇（非高，非HDL-C）受到了临床关注。非HDL-C是指除HDL以外的其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70％以上。计算非HDL-C的公式如下：非HDL-C = TC-HDL-C。非HDL-C可以成为预防和治疗冠状动脉疾病及其高风险种群的降脂治疗的第二个目标。它适用于VLDL-C，低HDL-C但LDL-C低或已达到治疗靶的人。

动脉粥样硬化脂蛋白光谱（）是指一组血脂异常，包括增加TG，减少HDL-C和SLDL颗粒增加。这三个血脂异常共存，通常以与糖尿病和代谢综合征相关的血脂异常为特征。由于这三个血脂异常同时出现时，冠心病的风险显着增加，因此引起了临床关注。

每个血脂项目测量的数值的表达单元为mmol/l。国际世界中的一些国家使用mg/dl，转换系数如下：

TC，HDL-C，LDL-C MG/DL×0.0259 = mmol/L

Tg mg/dl×0.0113 = mmol/l。

4血脂血症分类

血脂异常通常是指等离子体中胆固醇和（或）TG的增加，这通常称为高脂血症。实际上，高脂血症还指各种血脂异常，包括低密度脂蛋白胆固醇血症。分类非常复杂，有三种类型可以汇总。

4.1次级或初次高脂血症

继发性高脂血症是指由全身性疾病引起的血脂异常。可能导致血脂升高的全身性疾病包括糖尿病，肾病综合征和甲状腺功能减退症。其他疾病包括肾功能衰竭，肝病，全身性红斑狼疮，糖原积累，骨髓瘤，脂肪植物，脂肪植物，急性卟啉症，多囊卵巢综合征等。此外，某些药物，例如利尿剂，β受体阻滞剂，β受体阻滞剂，糖皮层类别等。还可能引起次要的综合级别的水平。排除继发性高脂血症后，可以诊断出初级高脂血症。众所周知，某些原发性高脂血症是由先天性基因缺陷引起的，例如家族性高胆固醇血症等。尚不清楚原发性高脂血症另一部分的原因。

4.2高脂蛋白血症的表型方法

世界卫生组织（WHO）已经制定了高脂蛋白血症分类，该分类分为6种类型，例如IIA，IIA，IIB，III，IV和V。这种打字方法在指导高脂血症的临床诊断和治疗方面有很大帮助，但它也具有缺陷。它最明显的劣势是其过度复杂性。从实际的角度来看，血脂异常很容易被分类（表2）。

4.3高脂血症的基因型

随着分子生物学的快速发展，人们对高脂血症的理解逐渐加深到遗传水平。大量高脂血症患者在单个或多个遗传基因中存在缺陷。由于遗传缺陷引起的高脂血症主要是家族性聚类，并且具有明显的遗传趋势，因此在临床实践中通常称为家族性高脂血症（表3）。

5。血脂异常的检测和心血管疾病的总体风险评估

5.1检测血脂异常

血脂异常和心血管疾病的危险因素主要通过日常临床工作检测到。这不仅限于因心血管疾病而来医院接受治疗的患者，但应包括来医院接受治疗的所有血脂异常和心血管疾病易感人群。对普通人群的常规健康检查也是检测血脂异常的重要方法。为了及时检测和检测血脂异常，建议每5年至少每5年测量一个20岁以上的成年人，包括TC，LDL-C，HDL-C和TG分析。对于缺血性心血管疾病及其高风险人群，应每3个月6个月测量血脂。入院时或24小时内应测试患有缺血性心血管疾病的患者血脂。

血脂检查的重点是：（1）患有冠心病，脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的人； （2）患有高血压，糖尿病，肥胖和吸烟者的人； （3）患有冠心病或动脉粥样硬化的家族史的人，尤其是患有早期冠心病或其他亲属的动脉粥样硬化的人； （4）皮肤的人； （5）家族性高脂血症的人。

还建议每年40岁以上的男性和更年期后的女性接受血脂测试。

5.2我国家的合适的血脂水平（表4）

5.2.1 TC

在我国对队列研究的分析结果表明，TC从3./l（140mg/dl）开始，随着TC水平的升高，缺血性心血管疾病的风险增加。 TC水平与缺血性心血管疾病的风险之间的关系是连续的，没有明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切割点只能人为地提出。当TC增加到5.18？6.19 mmol/L（200〜239 mg/dl）时，其缺血性心血管疾病的风险大于TC

基于上述信息，中国人口的TC分层的适当点如下：TC

5.2.2 LDL-C

随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管疾病的相对和绝对危险的趋势和程度与TC相似。 LDL-C的层次切线应对应于TC的分层切线。根据我国家的数据，LDL-C

5.2.3 HDL-C

使用HDL-C≥1./L（60 mg/dl）作为参考组，多次分析了不同HDL-C水平与缺血性心血管疾病的风险之间的关系。研究结果表明，随着HDL-C水平降低，缺血性心血管疾病的风险增加。当HDL-C

5.2.4 tg

The in my show that with the of TG level, the risk of , but since the do not reach , and that the TG and is by a of , it is to to use the of the 1997 "China's and ", that is, below 1./L （150mg/dl）是适当的范围，1.70〜2。/l（150 ?? 199mg/dl）是边际增加，≥2。/L（200mg/dl）是增加。

5.3评估心血管疾病的全面风险

国内外的大规模前瞻性流行病学调查一致发现，心血管疾病的风险不仅取决于个人危险因素的严重程度，还取决于个人同时具有的风险因素的数量。正是危险因素的数量和严重性共同决定了一个人心血管疾病的风险，这被称为多种危险因素的综合风险。

我国家的流行病学研究数据表明，血脂血症是冠心病发作的危险因素，其影响强度与西方人群相同。我国血清总胆固醇水平的增加不仅增加了冠心病的风险，而且增加了缺血性中风的风险。血脂异常的预防和治疗集中在冠心病和中风上，这在我国具有重要的公共健康意义。

data and -up data of show that the of in my is about twice that of heart . It shows that it is to copy by on the risk of heart as a of the risk of in or . In order to more the harm of to the of our , have the use of the of " " ( heart and ) to the risk of and other major risk of . with the risk of heart alone, this new has the risk of high TC to in my to 3 to 5 times, which more shows the of serum to .

, the " risk" in the two : one to the sum of the risks of the same by risk , and the other to the sum of the risks of (this only heart and ).

the of based on the risk of is a by and . , of the risk of is a for and . The long-term -up data of the shows that the of on the is than that of other risk . It is to the risk of based on the or of heart and other , there are , or other risk , and the risk of to the or of heart and other . This can also be used to guide the of (see Table 5).

5.3.1 such as heart and heart

Such will have a very high risk of in the next 10 years and lipid- .

heart : with acute ( and acute ), , old , of , and .

such as heart refer to the risk of major in non- heart 10 years as those who have heart . The risk of new and is >15%. The are such as heart :

(1) of other than with : , , and (such as TIA).

(2) . was as a risk for in the past, and in years it has been found that its is much more than that. A study in found that among 1373 non- , the of for 7 years was 18.8% of those with a of , and 3.5% of those a of ; among 1,059 , the of for 7 years was 45% of those with a of and 20.2% of those a of . It can be seen that those with but no of heart have the same risk as those with but no of . The rate of after is than that of non- . Once heart , their is much worse than those . , is as a for heart .

(3) There are risk whose risk of major is to an 10-year risk of heart , or or death from heart >20%.

5.3.2 Other major risk for in the risk

The used to the risk of in to also the main risk that have :

(1) [blood ≥140/90 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa) or drugs].

(2) .

(3) Low HDL-C [

(4) [Body Mass Index (BMI) ≥28 kg/m2].

(5) of early onset (when first- male occur

(6) Age (male ≥45 years old, ≥55 years old).

A large of data in my have shown that the of on the of in my is much than other risk , and is the risk for in my . The risk of is 3.4, and the of risk of is 35%. The of the two long-term -up of in my using the same show that at any TC level, the risk of when is is to the risk when three other risk are , the of the of risk in . In order to the of the risk of in the , the lists alone, which is to any other three risk .

is about twice the risk of in our , but the of in the is as high as 32%, only to .

HDL-C is a that can the risk of , also known as a " ". When the 's HDL-C level is ≥1./L (60 mg/dl), the of other risk is by "1" the risk .

The of on was not in the early years. , in years, more and more data, our own data, show that has an role in the of and must be paid . to data, for and are . BMI 24??27.9kg/m2 is , and BMI ≥28kg/m2 is obese.

of early : If male first- have had the age of 55 or first- have had the age of 65, they have a of early and in the risk .

5.3.3 ( , MS)

is a group that has been in years. It is a of risk of that to and also the risk of type 2 . The risk are (high TG and apoB, low HDL-C, sLDL) and blood sugar. often have and . The above from two basic risk : and , and are also to age , lack of and . with are known to be at high risk for and . with those with non- , their risk of and type 2 are . The of is not in and . In 2004, the of the that the for in as ( to as the 2004 CDS ). Those with the three or more are to be : (1) BMI ≥25kg/m2; (2) Blood TG ≥1./L (150mg/dl); (3) Blood HDL-C male

New data in the past two years show that when blood sugar is 5.6?6.1 mmol/L (100??110 mg/dl), the risk of has by 3??4 times. In , in of the data, it was found that the waist of the with BMI >25kg/m2 is about 90cm in men and about 85cm in women. to the cut-off point of low HDL-C in my is 1./L (40mg/dl), based on the CDS in 2004, the index of is as :

Have three or more items: (1) : waist is >90cm for men and >85cm for women; (2) Blood TG ≥1./L (150mg/dl); (3) Blood HDL-C

With and , the of . A US found that the of among over 20 years old is 23.7%; the of in was 14%??16%, which with age. As above, is a of risk , and its risk of must be high. The main of are and heart . in shows that the risk of in with is than that in . can be into two to it is by .美国第三次营养调查显示冠心病的发生率在伴有糖尿病的代谢综合征患者中为19.2%，在不伴有糖尿病的患者中为13.9%中国成人血脂异常防治指南，在既无代谢综合征又无糖尿病者中为8.7%。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗。

5.3.4 其他心血管病主要危险因素

其他心血管病主要危险因素主要有缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食。这两项是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的综合危险评估，但并非不重要。由于其处于上游，改变其中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的此两项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。

致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。

6 降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据

从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学概念的兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得了一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力正在逐步加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。

6.1 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据

6.1.1 饮食治疗试验

6.1.1.1 洛杉矶退伍军人研究(Los Study， LAVS)

846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血清总胆固醇（TC）平均下降13%，动脉粥样硬化发生率降低31.3%(P

6.1.1.2 奥斯陆一级预防试验(Oslo Trial)

1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.51~9.84 mmol/L(290~380 mg/dl)，平均8.52 mmol/L(329 mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例为饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。

结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13%，甘油三酯（TG）下降20%~25%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均上升15.11%。干预组总的心血管事件(冠心病事件与卒中)发作次数较对照组降低43.6%(P

6.1.1.3 多危险因素干预试验( Risk Trial，MRFIT)

12 866例35～57岁的美国男性高脂血症患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等三项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量， 增加多不饱和脂肪酸摄取，嘱患者改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1 mg/dl， 舒张压下降10.5 mm Hg， 吸烟减少50%。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低49%。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。

6.1.1.4 WHO欧洲协作研究(WHO Trial)

60881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性进入该研究。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年后结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2%，致命的心肌梗死减少6.9%，而非致命性的心肌梗死则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。

6.1.2 药物降脂临床试验

6.1.2.1 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(Lipid Trial， LRC-CPPT)

3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97 mmol/L(269 mg/dl)和LDL-C≥4.95 mmol/L(191 mg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24%(P

6.1.2.2 赫尔辛基心脏研究( Heart Study， HHS)

4081例40～55岁男性， 无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变， 连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18 mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊600 mg或安慰剂，2次/天；年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%， 但不影响总死亡率。

6.1.2.3 西苏格兰冠心病预防研究(West Of Study，)

6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁； 无心肌梗死或其他严重疾病史， 无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04 mmol/L(272 mg/dl)，LDL-C为4.97 mmol/L(192 mg/dl)。治疗组接受普伐他汀40 mg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P=0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22%。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男子中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。

6.1.2.4空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas Study，/)

5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.81 mmol/L(181.7～262.9 mg/dl)，LDL-C 3.41～4.91 mmol/L(131.5～189.5 mg/dl)， TG2.80 mmol/L， 增加剂量至40 mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37%； 心肌梗死的相对危险性下降40%； 不稳定性心绞痛的相对危险性下降32%； 使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63%。两组间总死亡率和肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6%， 安慰剂组为13.8%。结论为对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病者， 洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。

6.1.2.5 日本成人高胆固醇处理一级预防研究( of in the Group of Adult Group， MEGA)

8214例40～70岁男性(占32%)和绝经后至70岁女性(占68%)，血TC 5.70～6.99 mmol/L(220～270 mg/dl)、LDL-C平均4.07 mmol/L(157 mg/dl)、TG平均1.44 mmol/L(127 mg/dl)、HDL-C平均1.50 mmol/L(58 mg/dl)的无冠心病者，随机单给美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20 mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5%，对照组降低2.1%；他汀组LDL-C降低18%，对照组3.2%；降低他汀组TG降低8.1%，对照组降低2.5%；他汀组HDL-C升高5.8%，对照组升高3.2%。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33%，总心血管事件少26%(P=0.01)。两组不良反应相似。该研究得出的结论是，轻中度血胆固醇增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。

6.2 降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据

6.2.1 对稳定型冠心病的试验

6.2.1.1北欧辛伐他汀生存研究( Study ，4S)

4444例35～70岁的冠心病患者，随机给辛伐他汀20～40 mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相对危险减少42%，总死亡相对危险减少30%。结论是，对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。

6.2.1.2 胆固醇和冠心病复发事件试验( And ，CARE)

4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂， 随访5年。结果表明，与对照组比，普伐他汀组LDL-C水平降低28%，TC降低20%，HDL-C升高5%，TG 降低14%，致死性冠心病与再发生心肌梗死降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管病事件、总死亡率两组无显著性差异。结论是，对TC

6.2.1.3普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(Long-Term with in ，LIPID)

9014例(男7458例， 女1556例)原有心肌梗死或不稳定性心绞痛史的冠心病患者。随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂，随访6.1年。结果与安慰剂组比，普伐他汀组LDL-C水平降低25%，TC降低18%，HDL-C升高5%，TG 降低11%，冠心病死亡率降低24%，各种原因死亡的危险性降低22%， 脑血管意外事件减少19%，两组间总死亡率有显著差异而非心血管病事件无显著性差异。该研究的结论是，在胆固醇水平很大不同的范围内的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中， 降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。

6.2.1.4 心脏保护研究(Heart Study，HPS)

20 536例发生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50 mmol/L(135 mg/dl)。随机给40 mg/d辛伐他汀或安慰剂。平均随访5年。结果与安慰剂组比，为辛伐他汀组全因死亡相对危险降低13%，重大血管事件减少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27%，脑卒中减少25%，血运重建术需求减少24%，肌病、癌症发病率或因其他非心血管病住院均无明显增多。结论认为，对心血管高危险人群，TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。

6.2.1.5美国退伍军人管理局HDL-C干预试验( HDL- Trial，VA-HIT)

2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给吉非贝齐(1200 mg/d)或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，吉非贝齐使TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22%，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但未达到无显著性意义；自杀、癌症死亡的危险性未增加。

6.2.1.6阿托伐他汀与血管重建术比较( ， AVERT)

314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，血浆LDL-C≥2.98 mmol/L(115 mg/dl)， 经冠状动脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉狭窄适合进行经皮冠脉成形术治疗的冠心病患者。随机接受经皮冠状动脉腔内成形术，或给阿托伐他汀80 mg/d降脂治疗。随访18个月后。结果介入组37例（21%)患者发生缺血性事件，药物组仅22例（13%），相比药物治疗组心肌缺血事件发生危险性降低36%(P=0.048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时间较介入组晚。结论认为，对稳定心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少有与介入治疗同样有效。

6.2.1.7 治疗达新目标试验(Treat to New ，TNT)

10001例稳定型冠心病患者，血清LDL-C

6.2.1.8积极降脂进一步减少临床终点试验(The in Lipid trial，IDEAL)

8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80 mg/d)或标准组(给辛伐他汀20～40 mg/d)，随访平均4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.10 mmol/L(81 mg/dl)，标准组为2.69 mmol/L(104 mg/dl)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3%，标准组为10.4%，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义(P

6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(China Study，CCSPS)

4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18～75岁，血清TC水平4.40～6.48 mmol/L(170～250 mg/dl)，平均5.37 mmol/L)。随机服用血脂康0.6g或安慰剂每天2次，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总死亡降低33%，肿瘤死亡降低55%，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和(或)CABG术的需求减少33%，不良事件未见增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者经血脂康治疗后获益更显著。

6.2.2对急性冠脉综合征降脂治疗的临床证据

6.2.2.1积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究( with ， )

3086例不稳定心绞痛或无ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96小时内随机分为阿托伐他汀(80 mg/d)治疗组和安慰剂组。平均观察16周。结果为主要联合终点(死亡、非致性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗)发生的危险性阿托伐他汀组(14.8%)比对照组(17.4%)降低16%(P=0.048)。研究表明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。

6.2.2.2普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染——心肌梗死溶栓22 ( or and - in 22，PROVE-IT-TIMI)

4162例急性冠脉综合征患者。随机分入常规降脂组(普伐他汀40 mg/d)或强化降脂治疗组(阿托伐他汀80 mg/d)，平均随访24月。结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点(各种原因的死亡、心肌梗死、需要再住院的确诊不稳定性心绞痛、血运重建及脑卒中)降低16%(P

6.2.2.3 A到Z试验(A to Z Study)

该试验的Z阶段为降脂治疗试验，目的为比较他汀早期积极治疗与延迟一般治疗对急性冠脉综合征的结果。4497例急性冠脉综合征患者，血TC

6.2.3 特殊人群的降脂临床试验

6.2.3.1老年人群的降脂试验

高危老年人服普伐他汀的前瞻研究( Study of in the at Risk，)

5804例(男2804例，女性3000例)年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂。随访平均3.2年。结果与安慰剂比，普伐他汀组LDL-C水平降低34%，复合临床终点降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡无差别。结论认为，对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

6.2.3.2冠状动脉介入治疗后的降脂治疗

氟伐他汀（来适可）干预预防研究( Study，LIPS)

1677例已接受经皮冠脉介入治疗的冠心病者。随机给氟伐他汀80 mg/d或安慰剂，随访3年。结果氟伐他汀组平均LDL-C降至2.59 mmol/L(100 mg/dl)，而对照组为3.37 mmol/L(130 mg/dl)。与安慰剂组比，氟伐他汀组主要心脏不良事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）、再次PCI)发生的危险性降低22%。结论认为，对于已接受PCI术的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。

6.2.3.3糖尿病降脂试验

协作阿托伐他汀糖尿病研究( Study， CARDS)

2838例40～75岁2型糖尿病患者，至少还有高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟之一危险因素，LDL-C

糖尿病粥样硬化干预试验( Study，DAIS)

418例糖尿病患者轻度血脂升高[平均TG 2.42 mmol/L(214 mg/dl)，LDL-C3.44 mmol/L(133 mg/dl)]，冠脉造影至少一支病变，随机给非诺贝特200 mg/d或安慰剂，随访3年。造影复查治疗组冠脉病变比对照组发展少42%，管腔少缩小40%；TG下降39%，LDL-C下降15%，HDL-C上升6.9%。该研究的结论是：非诺贝特对2型糖尿病有降脂减轻粥样硬化之效。

6.2.3.4高血压患者的降脂试验

盎格鲁-斯堪地那维亚心脏预后试验(Anglo- Trial， ASCOT)

19 342例40～79岁的高血压并有3种以上危险因素的患者随机给予两种降压药复方治疗，其中10 305例随机给予阿托伐他汀10mg/d或安慰剂，其血TC

7 血脂异常的治疗

7.1 血脂异常的治疗原则

血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同（表6）。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值