要点速看！2024 KDIGO 狼疮肾炎管理临床实践指南发布！

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最近，发布了“ 2024 KDIGO临床实践指南狼疮肾炎的指南”。该指南已从2020年7月至2023年4月的新发表的狼疮肾炎（LN）随机对照试验中的新证据更新了“ KDIGO肾炎”一章的内容，“ KDIGO临床实践指南，用于管理肾小球疾病的管理”，并在2021年发布了肿瘤，并在2021年进行了诊断，并进行了诊断，并享受了隔离的诊断，并享受了该症状，并享受了诊断性的诊断。关于狼疮肾炎的治疗。本文将介绍和解释本指南更新的关键点。

诊断

实际点10.1.1：全身性红斑狼疮患者肾脏受累的诊断方法（图1）。

图1全身性红斑狼疮患者肾脏受累的诊断方法

表1修订的NIH狼疮肾炎活性和慢性指数评分

全身性红斑狼疮（SLE）患者肾脏受累的比例约为20％至60％，LN显着提高了SLE患者的死亡率。常规监测SLE患者的肾脏参与并进行全面评估以识别和诊断LN，这有助于做出适当的初始治疗决策并改善预后。

1）定期积极监视

SLE患者肾脏受累的临床表现可能会在相当长的一段时间内保持沉默或无症状。尽管推荐的观察阈值是尿液蛋白水平（500 mg/d），但应注意的是，严重活性LN患者的尿液蛋白水平截然不同。总体评估，对临床，尿液和实验室参数的反复监测，同时关注异常结果的进度，对于做出临床管理决策非常重要。

2）强调肾脏活检的重要性

LN的临床表现并不总是与肾脏受累的程度或严重程度有关，并且第一次肾脏活检有助于确认诊断，并评估活性和慢性LN病变的特征，从而为治疗决策和预后提供了信息。电子显微镜有助于确定组织病理学的超微结构细节，例如足细胞损伤的程度和严重程度和免疫沉积物的位置。临床医生应注意影响肾脏组织不同组成部分的活动性和慢性组织病理学特征，尤其是在潜在的可逆活性病变和免疫抑制药物的不可逆慢性损伤方面。

对待

一般管理

建议10.2.1.1：建议所有SLE患者（包括LN）使用羟基氯喹或同等抗疟药，除非禁忌（1C）。

实践点10.2.1.1：所有LN患者均应考虑辅助治疗以控制LN和减轻疾病或治疗并发症（表2）。

表2最大程度地减少狼疮肾炎和治疗相关并发症的风险的方法

注意：HBV，乙型肝炎病毒； HCV，丙型肝炎病毒； HIV，人类免疫缺陷病毒； RAS，肾素 - 血管紧张素系统。

1）羟氯喹：SLE治疗的基本药物

观察性研究报告了与羟氯喹的使用相关的不同益处（包括疾病复发的发生率较低，进行性肾脏损伤和血管并发症）以及总体良好的安全概况，但缺乏大规模的前瞻性RCT数据。

来自多个观察队列研究的数据表明，羟基氯喹在治疗SLE方面具有多个好处，尤其是降低炎症和器官损伤的发生率，以及包括全身性毒性在内的药物相关不良反应的发病率相对较低。尽管确定性的证据相对较低，但建议将综合收益与潜在风险之间的总体平衡作为对SLE患者的一般治疗的基础。

2）最大程度地降低与治疗相关并发症的风险

与一般人群中的年龄和性别匹配对照相比，SLE患者的死亡率更高，感染，心血管并发症和CKD是患者的主要原因。

早期死亡与感染或狼疮活动有关，而晚期死亡与心血管和恶性并发症和肾衰竭有关。其他相关并发症包括：与激素治疗相关的骨质损失和骨折，与疾病本身相关的恶性肿瘤以及免疫抑制剂治疗以及妊娠和妇科并发症。

与2021指南相比，RAAS阻滞剂，SGLT2抑制剂是在控制蛋白尿和CKD进展的肾脏药物中特别提出的。最近的一些研究表明，SGLT2抑制剂与RAAS阻滞剂相结合具有肾脏保护和心脏保护作用，并且可能是治疗LN残留蛋白尿患者的有效候选者。

III型狼疮肾炎的治疗（断裂更新）

建议的10.2.3.1.1：对于有或没有膜病变的有或没有膜病变的活性III型或IV型患者，最初的治疗将由激素与以下任何一项结合进行：

MPAA和CNI（1B）可用于低剂量的静脉环磷酰胺（1B）的患者；或与MPAA或低剂量的静脉注射环磷酰胺（1B）或肾功能的患者（例如[EGFR≤45mL/min/1.73 m2]））））））

实用点10.2.3.1.1：在初始治疗活性LN时，如果肾脏和肾外疾病均表现出令人满意的改善，则在短期甲基丙糖酮脉冲治疗后，可以考虑糖皮质激素方案的减少。

实用点10.2.3.1.2：静脉注射环磷酰胺应作为初始治疗III型和IV型LN患者的初步治疗，这些患者可能难以遵守口服方案。

实用点10.2.3.1.3：具有不育的高风险的增生性LN的患者，先前接触中高剂量环磷酰胺的患者是对基于MPAA的治疗方法的初始治疗。

10.2.3.1.4: In with renal that is and -wide due to , and who doses of MPAA or are / to use -based , CNI drugs (, or ) may be .

实际点10.2.3.1.5：对于肾炎肾炎患者，建议使用 +激素 + MPAA或降低环磷酰胺的肾脏复发或肾功能进展的风险，三重免疫抑制治疗计划。

实践点10.2.3.1.6：如果患者无法忍受，缺乏标准药物的可用性和/或过多的成本，其他疗法，例如硫唑嘌呤或联氟胺与激素相结合，而不是建议使用较少的替代药物的药物治疗较小的药物，包括较小的疾病，包括较小的疾病，而不是建议使用疾病，则可以考虑使用较小的初始药物。

实际点10.2.3.1.7：正在开发新的生物学和非生物疗法，并可能为现有LN治疗提供未来的选择。利妥昔单抗可用于持续性疾病活动的患者或对初始护理标准的反应不足。

图2主动治疗III型/IV±V狼疮肾炎的建议

III/IV型LN通常更为严重，没有治疗会增加残疾和死亡的风险，以及肾脏损失的高风险。激素具有免疫抑制和抗炎作用，可以快速控制肾脏炎症，并鉴于直接在B细胞上起作用的其他治疗药物（例如CYC，MPAA和药物）的发作滞后，激素方案在III/IV型LN型的初始治疗中是必不可少的。

为了最大程度地减少由于激素的高累积暴露而导致的副作用，在最近的临床试验中，短道甲基苯甲甲醇酮静脉冲动依次较低的起始剂量口服激素和更快的还原方案经常使用。现有的临床研究表明，将免疫抑制治疗方案组合在一起，包括激素和低剂量的静脉注射环磷酰胺或MPAA（双重免疫抑制疗法），因为初始治疗可以改善活性重度LN患者的肾脏预后。

在活跃的严重LN患者中，MMF和环磷酰胺是可比的。包括上述双重免疫治疗方案在内的三倍体免疫抑制方案，包括贝利托珠单抗或（或他克莫氏菌）可以提高临床效率。通过CNI类治疗获得的缓解率提高了，主要由较早和更有效的蛋白尿抑制作用驱动。在临床试验的事后分析中，观察到不良肾脏预后的发生率降低。

但是，应注意的是，CNI药物应在严重的肾脏障碍患者中使用，因为CKD G3B或更高的患者被排除在相应的临床试验之外。此外，与相关的治疗功效增强可能不适用于所有患者，尤其是那些接受环磷酰胺治疗的患者。

现有第2阶段和第3阶段临床试验的结果尚未证明靶向B细胞的药物（，），阻滞剂（）或抗-6单克隆抗体在标准初始治疗中更好地针对激素和MMF或MMF或环层磷酸的标准初始处理。

但是，一些正在进行的新药的临床试验，例如和，扩大了治疗药物选择和治疗组合的范围。因此，需要进一步的研究来阐明从各种新疗法中受益最多并获得个性化和精确治疗的患者的特征。

狼疮肾炎的维持和治疗

建议10.2.3.2.1：建议患者在完成初始治疗后应接受MPAA维护治疗（1B）。

练习点10.2.3.2.1：在不宽容的患者无法获得MPAA或正在考虑妊娠完全初始治疗之后，可以将硫唑嘌呤代替MPAA作为维护治疗药物。

实用点10.2.3.2.2：在维持治疗期间，除非需要激素才能进行激素，否则应逐渐将激素降低至最低剂量。连续完全缓解≥12个月后，患者可以考虑中断激素。

实用点10.2.3.2.3：在早期维持阶段，霉酚酸酯（MMF）的剂量为每天两次两次，霉酚酸钠（MPA）的剂量为540〜720 mg每天两次。

实用点10.2.3.2.4：增生性LN加和VITT免疫抑制的最初免疫抑制的总持续时间应≥36个月。

实用点10.2.3.2.5：除了标准免疫抑制疗法外，三重免疫抑制治疗方案还包括或cn1，并且可以作为维持治疗疗法继续进行三重免疫抑制治疗方案。

实用点10.2.3.2.6：如果无法维持MPAA和硫唑嘌呤，则可以考虑CNI或咪唑替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替替酰胺。

对于严重的（增殖）LN，维持免疫疗法有助于实现缓解疾病并避免复发的治疗目标。增殖LN患者免疫抑制的最佳持续时间尚不清楚。如果该药物过早停产，即使对初始治疗的反应良好的患者也可能复发。可以考虑在病情稳定的患者中停止糖皮质激素，但应谨慎和仔细监测。建议使用 2。5年。

如果治疗反应很差，该怎么办？

实用点10.2.5.2.1：对活性LN初始治疗不满意的患者的管理过程如图3所示。

图3对活跃LN初始治疗不满意的患者的管理程序

3至4周的治疗后没有改善或恶化，需要对无反应性和早期干预的潜在原因进行早期评估。可以仔细观察对治疗反应的患者。 3至4个月后的改善程度不理想或低于预期，应进行全面的检查和评估。

即使蛋白尿和EGFR有所改善，持续的肾内狼疮活动仍然可能，并且反复的肾脏活检可能有助于阐明肾脏缓解。

研究的其他疗法可能会为难治性LN提供新的治疗方法，例如抗CD19嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法等。

如何治疗LN复发？

练习点10.2.5.3.1：在完全或部分缓解后，应通过相同的初始治疗或建议获得初始缓解的替代治疗来治疗LN复发。

LN的复发不可忽视，这是影响长期肾脏存活的重要危险因素。人们普遍认为，LN复发的管理在很大程度上与新活跃LN的管理很大相似，并且初始治疗计划可能同样适用。

值得注意的是，如果患者以前已经接受了环磷酰胺治疗，那么计算其寿命暴露至关重要，一旦总暴露达到36克，未来恶性肿瘤的风险就会增加。因此，在接近这种暴露时应避免环磷酰胺。

对于怀孕期间复发的患者，药物选择受到更多限制。在治疗过程中，应充分考虑患者的偏好，容忍度和遵守初始治疗计划。此外，应该清楚地评估该疾病的活性，因为蛋白尿也可能是慢性肾脏疾病的次要症状。

特殊情况

LN结合血栓形成微血管疾病（TMA）

实际点10.3.1.1：应根据TMA的潜在原因治疗LN与TMA的患者，请参见图4。

实现LN与TMA相结合的良好功效的关键是快速诊断和及时治疗。对于此类患者要点速看！2024 KDIGO 狼疮肾炎管理临床实践指南发布！，建议与经验丰富的血液学专家共同管理，以确保诊断和治疗的准确性和有效性。

如果怀疑TTP，可能会考虑得分，如果将​​该评分定义为中度到高的TTP风险，则成年患者应立即开始接受血浆替代和激素治疗，同时等待检查结果以降低疾病进展的风险。

图4 LN患者与TMA结合的管理程序

狼疮患者的肾衰竭治疗

实际点10.3.4.1：肾衰竭患者可以接受血液透析，腹膜透析或肾脏移植，肾脏移植比长期透析治疗更好。

患有血液透析的LN患者与患有腹膜透析的LN和由心血管事件或感染并发症引起的死亡的患者相似。 LN患者的肾脏移植预后与其他导致肾衰竭的肾脏疾病患者的预后相似，移植患者的死亡率较低，而狼疮患者的长期透析患者的死亡率较低。

应当指出的是，抗抗磷脂阳性抗体阳性的患者可能会经历透析血管访问血栓形成或同种异体移植血栓形成，可能需要预防性抗凝治疗。

专家简介

Bian Qi教授

海军医科大学医院肾脏科学系

医生，副医师，副教授，硕士主管；长海医院肾脏科学系副主任隶属于海军医科大学；中国医学协会肾脏病分支的年轻委员会成员；中国医学协会上海肾脏病分支机构的成员；陆军肾脏病专业委员会的年轻委员会成员；伯明翰阿拉巴马大学的访问学者；海军医学识别专家数据库的成员； 《临床肾脏病学杂志》的通讯编辑； Clin J的审稿人，以及其他国内外期刊。他主持了所有级别的7个项目，包括中国国家自然科学基金会，国家主要仪器开发特别副计划，上海市政卫生委员会基金和其他项目。他编辑了2本专着，参加了5份专着的汇编，并发表了40多篇SCI论文和核心期刊论文，作为第一作者或通讯作者。

特别注释|本文仅由医疗和医疗保健等专业人员参考

计划|迪迪

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标题图片|车站凉爽

图片|作者制作了

参考

[1] ：（ kdigo）狼疮工作组。 Kdigo 2024用于狼疮。 INT.2024; 105（1s）：S1 – S69。

[2]：工作组。 Kdigo 2021。 INT.2021; 100：S1 – S276