数一数百年来乳腺癌外科发展的重要转折点

数一数百年来乳腺癌外科发展的重要转折点

3月12日，79岁的琼瑶发表的一篇文章（《致儿子、儿媳的公开信》）引起热议，大意是告诫亲属，如果琼瑶患上了重病，没有治愈的希望，就不要拼命抢救她。

这一观念对很多人来说至今仍难以接受，医生听到的都是“我们不能眼睁睁地看着他死去”、“哪怕有一线希望也要救他”、“只要他还活着，我们就不会放弃治疗”这样的话。

作为非医学领域从业者，有人已经意识到，“想尽一切办法”的时代应该成为过去；那么，作为医生，面对一种新的治疗理念，能否客观判断其先进与否，能否及时接受新事物，摒弃对立、颓废的认知？

你可能会问：新旧治疗理念有这么大区别吗？

答案是肯定的。今天就请跟随《普通外科医师》一起回顾乳腺癌外科治疗的发展历史和变迁，希望有助于提升大家的思考和认识。

乳腺癌外科治疗理念发展史上有一个有趣的现象，即在“矛盾”中前进：

变革的基础——循证医学的推广。

初探乳腺癌

通过研究尸体病理解剖，提出了乳腺癌起源于导管上皮，沿筋膜、淋巴管蔓延的理论。

此学说与体液致病学说截然不同，体液致病学说认为乳腺癌是一种局部性疾病，可以通过手术治愈，为19世纪末至20世纪乳腺癌的外科治疗奠定了理论基础。

乳腺癌根治性乳房切除术

（图1）1894年提出了乳腺癌根治术：切除整个乳房+胸大肌、胸小肌+腋窝脂肪组织。

图片

该理论的基础是乳腺癌转移的解剖模式，即原发肿瘤转移到区域淋巴结，进而侵入循环系统引起血道转移。

这种手术方法（图2）使乳腺癌的5年生存率由原来的10%～20%提高到35%～45%，局部复发率降低到10%以下。

乳腺癌根治术示意图

这在当时被誉为乳腺癌外科治疗的里程碑。

乳腺癌扩大根治术

乳腺癌根治术40年来让外科医生笑逐颜开，但问题早已暴露无遗，即：相当一部分接受根治术的病人出现了胸骨旁复发。

原因何在？难道手术没能达到“根治”的效果？

其实，早在1918年，人们在尸检过程中就发现，经常被忽视的内乳淋巴结分布在靠近胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙内。

接受乳腺癌根治术的患者出现胸骨旁复发，原因明确，为乳内淋巴结侵袭，且未治愈。

基于此，(1949)和Urban(1951)分别提出了乳腺癌扩大根治术：根治术联合胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结(图3)。

图 3 乳腺癌根治术，显示需要切除的乳腺内淋巴结

改良根治性乳房切除术

研究发现，与根治术相比，扩大根治术并没有明显提高患者的无病生存率，相反，患者的生活质量明显下降，并发症明显增多。

为了提高患者的生活质量，减少并发症，1950年提出了保留胸大肌、胸小肌的改良根治术I型，Party提出了切断胸小肌、保留胸大肌的改良根治术II型。

NSABP B-04临床试验在完成10年随访计划后公布结果：临床淋巴结阴性乳腺癌患者随机分为手术组、全乳切除+腋窝淋巴结放疗组、全乳切除+晚期淋巴结清扫组，三组总体生存率、无病生存率无明显差异，但改良根治术后躯体效果、上肢功能均优于改良根治术后。

图4 改良根治术示意图

该研究是乳腺癌治疗的又一里程碑，确立了改良根治术的地位，为缩小手术范围提供了理论依据。

乳腺癌保乳手术

20世纪80年代数一数百年来乳腺癌外科发展的重要转折点，有人提出乳腺癌是全身性疾病，原发病灶和区域淋巴结的治疗并不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论基础。

涂教授

早期乳腺癌试验援助组（）对28405例患者进行了荟萃分析，发现改良根治术和保乳手术患者的局部复发率分别为6.2%和5.9%，两者之间无明显统计学差异。

2002年发表的NSABP B-06和意大利米兰试验跟踪20年，证实保乳手术联合放疗治疗早期乳腺癌具有与乳房切除术相同的效果。

图6 不同部位肿瘤保乳手术示意图

上述临床试验结果有力支持保乳手术已成为早期乳腺癌患者的首选手术，乳腺外科手术已进入“保乳时代”。

淋巴结活检

20世纪90年代初，Krag等报道将前哨淋巴结活检成功应用于乳腺癌治疗，使60%～75%的腋窝淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。

图7 淋巴结清扫范围示意图

ASCO、NCCN、St.等指出，SLN活检是一种简便、安全、可靠的技术，可避免ALND引起的各种并发症，对有SLN活检指征的患者，应将SLN活检作为腋窝淋巴结分期的首选方法。

医疗技术与理念发展日新月异，医生的专业知识也只能与时俱进，笔者认为当前当务之急是改变“保乳治疗不如根治手术”的观点。

本文作者为佛山市禅城中心医院普外科胡海涛，首发于《普外科时代》，感谢独家授权。

参考

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注：本文图片来自网络。