肝阳上亢失眠病案一例

肝阳上亢失眠病案一例

患者王某，男，73岁

2023.8.30 首次访问

主诉：入睡困难一个多月。

现病史：患者1个月前无明显原因出现入睡困难，睡醒后易醒，醒后入睡困难。无头痛头晕，无心慌，血压正常，无焦虑抑郁，无肢体酸痛，无胸闷疼痛，心烦意乱，来我院门诊就诊，寻求中医治疗。

现症：入睡困难，睡后易醒，醒后再入睡困难，心烦易怒，面颊红肿，眼圈发黑，纳差，大便正常，舌质红胖大，少苔，脉浮弦弱。

既往病史：无特殊病史

诊断：

中医诊断：肝阳上亢型失眠

分析：

患者年老，精血亏损，肝脾肾三脏俱虚弱，结合脉浮弦，脉浮见于表证或虚阳浮起，弦见于肝郁气机不畅肝阳上亢失眠病案一例，脉弱则以虚证为主。舌质肥大为脾虚，不能运化湿气所致，舌质暗红为脾肾不足或血瘀所致。此外还有面颊红肿、心烦、眼圈发黑等症状。考虑本病例主要病机为肾水不足，不能克制心肝火。肾水下虚，不能滋养肝木克制心火，导致阳气上亢，故出现心烦失眠的症状。先天不足影响后天，故脾失健运，出现食欲不振等脾胃虚弱的表现，治疗上应以疏肝健脾宁心为主，宁心之法有效。

处方如下：

柴胡10g、木香10g、合欢素10g、郁金10g、磁石40g（预炒）、麸炒白术30g、炙山楂30g、炒麦芽30g、炒鸡胗20g、炒莱菔子30g、熟地20g、枸杞子20g、酒山茱萸20g、盐巴戟15g、盐菟丝子15g、金缕梅30g、鸡血藤30g、何首乌90g、甘草片10g、干姜5g、鹿角霜10g （预炒）、醋鳖甲10g（预炒）、炒酸枣仁20g

七剂，水煎，每日一剂，早晚各一次

解决方案：

柴胡、木香、合欢、郁金、磁石可疏肝理气，缓解肝气郁结的症状；熟地、枸杞子、酒山茱萸、鹿角霜、醋龟板可滋补肾阴，肾水充足，肝木才能滋养，心肝之火才能克制；巴戟天、菟丝子配伍，旨在“欲养阴，则阳中求阴”；炒白术、焦山楂、炒麦芽、炒鸡胗内酯、炒莱菔子，可健脾胃，滋补后天，先天后天相辅相成，可消病；枣仁、何首乌、金缕梅能宁心安神，直接治疗患者的睡眠障碍；干姜可防止诸药寒性损伤脾胃，甘草则能和诸药，诸药合用，能疏肝补肾，健脾安神，病自可痊愈。

2023.9.6 第二次访问

患者症状稍有好转，继续服用原方7剂，并加大干姜的用量，以免其他药物损伤脾胃。

柴胡10g、木香10g、合欢素10g、郁金10g、磁石40g（预炒）、麸炒白术30g、炙山楂30g、炒麦芽30g、炒鸡胗20g、炒莱菔子30g、熟地黄20g、枸杞20g、酒山茱萸20g、盐巴戟15g、盐菟丝子15g、黄连30g、鸡血藤30g、何首乌90g、甘草片10g、干姜5g7g、鹿角霜10g （预炒）、醋鳖甲10g（预炒）、炒酸枣仁20g

2023.9.13 第三次访问

患者入睡困难症状改善，减少鸡血藤、秦艽用量，加大鹿角霜、醋兽壳用量，增强滋阴作用。

柴胡10g、木香10g、合欢素10g、郁金10g、磁石40g（预炒）、麸炒白术30g、炙山楂30g、炒麦芽30g、炒鸡胗20g、炒莱菔子30g、熟地黄20g、枸杞20g、酒山茱萸20g、盐巴戟15g、盐菟丝子15g、黄连20g、鸡血藤20g、何首乌90g、甘草片10g、干姜8g、鹿角霜20g （预炒）、醋鳖甲20g（预炒）、炒酸枣仁20g

2023.9.20 第四次诊断

患者病情好转，继续服用原方。

柴胡10g、木香10g、莪术10g、磁石40g（炒）、白术30g、炙山楂30g、炒麦芽30g、炒鸡胗20g、炒莱菔子30g、熟地20g、枸杞20g、山茱萸20g、盐巴戟15g、盐菟丝子15g、黄连20g、鸡血藤20g、何首乌90g、甘草片10g、干姜8g、鹿茸膏20g（炒）

醋鳖甲（炒） 20g 炒刺枣仁 20g

患者症状消失，停药。

笔记：

失眠症是以经常得不到正常睡眠为特征的一种疾病，主要表现为睡眠时间不足、深度不足。轻者入睡困难，或睡而不酣，时醒时醒，或醒后不能再入睡；重者则整夜不眠。《黄帝内经》中提到“肝藏血，卧则血安”，可见肝的宣泄功能在血液的运行和睡眠的调节中起着重要作用。肝气郁结，则血液运行不畅，影响睡眠。张仲景在《伤寒杂病论》中提出用“酸枣仁汤”治疗“虚烦不眠”。这适用于肝郁化火、扰乱心神的情况，体现了滋补肝肾、清热解毒治疗失眠的思想。孙思邈在《备急方》中提到：“肝肾为人之本”，强调肝肾阴虚是失眠的重要病机，并推荐了许多滋补肝肾、滋阴潜阳的方剂。李东垣在《脾胃论》中提到脾胃虚弱是失眠的重要原因，主张通过滋补脾胃、调和中气，可以达到安眠的效果。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“阳则有动，阴则静”，认为肾阴不足，不能滋养肝木，导致肝阳亢盛，从而影响心神安宁。在治疗上，主张滋阴降火，使用六味地黄丸等方剂。钱毅《小儿药直方》对小儿肝肾阴虚所致的失眠，提出“柔肝补肾，清热宁神”的治疗原则。王清任在《医正误》中提到血府逐瘀汤可治疗失眠，认为失眠也与血瘀有关，强调活血化瘀在失眠治疗中的重要性。虚证失眠多因心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，以致神志失调所致。治疗以养心健脾、滋阴清热、通心肾、益气安神、养心宁神为主，注意精神调节及睡眠卫生。

王彩娟，中西医结合主任医师，硕士生导师。

主治疾病：持续性头晕、头痛、失眠、帕金森病、高血压、面瘫、三叉神经痛、焦虑抑郁症、颈椎病、腰椎病、周围神经病、肢体麻木、脑血管病等疾病。

荣誉：河北省优秀青年医生、石家庄市中医院优秀青年门诊医生。全国中西医结合学会神经内科分会青年委员、河北省中西医结合学会神经内科分会常委

门诊信息：石家庄市中医院，1356全天，周二下午门诊

点击翻页 | 翻页