小儿脑性瘫痪康复案例分析课件.ppt

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章节小结 本章简单介绍了脑瘫康复的概念、常见的功能异常及诊断、康复治疗的基本原则和常用方法、康复分级预防。 临床讨论 患者刘**，男，6个月，因抬头无力1个月就诊。 个人史：足月出生，顺产，出生体重3000克，无药物过敏史。 既往史：曾有新生儿高胆红素血症，接受过蓝光照射。 体格检查：一般情况好，平卧位见头后仰，四肢躯干伸肌张力高，轻度角弓反，眼球常向右侧固定，头呈拉弓射箭的姿势向右转动，俯卧位时四肢躯干肌张力低，平卧位时不能抬头，俯卧位时能抬头，肘部支撑，无手、拳、拇指内收，视觉追寻能力差，头眼协调能力差，注意转移慢，持续时间短，Vojta反射7项异常。临床讨论 讨论：1、病人有哪些功能障碍？2、应进行哪些检查及辅助检查？3、诊断与临床分型？4、应进行哪些功能训练？ 小儿脑瘫康复的学习要求：1、掌握脑瘫的概念。2、熟悉小儿脑瘫的定义、分类。3、了解脑瘫的康复评估与治疗的诊断要点、康复目标、康复治疗的基本原则。脑瘫康复的基本方法。一、概述1、定义：小儿脑瘫简称脑瘫（CP）：是指胎儿期、婴儿期及儿童期（多见于出生前至生后1个月）脑发育阶段，由于非进行性脑损害所引起的综合征。

主要表现为运动障碍、姿势异常，可伴有智力障碍、进食障碍、言语功能障碍、视觉功能障碍、听觉功能障碍、心理行为异常、癫痫等。但脑瘫并不代表智力障碍，约25%的脑瘫患儿智力正常。脑瘫若得不到及时正确的干预，可能导致继发性损伤、各种并发症加重功能障碍，严重影响患儿的生长发育。一、概述二、流行病学各国脑瘫发病率不同，发达国家约为0.15-0.25%，我国约为0.18-0.4%。主要危险因素有胎儿宫内窘迫、早产、低体重、窒息、高胆红素血症、低血糖、营养不良、脑感染等。一、概述三、临床分类按瘫痪部位分为四肢瘫、三肢瘫、截瘫、双瘫、偏瘫、单瘫；按神经系统临床表现分为痉挛型、唇腭裂型、共济失调型、混合型；按病情严重程度分为轻度、中度、重度。二、常见功能障碍及诊断1、常见功能障碍（临床表现）(1)运动发育迟缓：既表现在粗大运动方面，又表现在精细运动方面；(2)肌张力障碍、反射异常及姿势异常：脑瘫早期的肌张力障碍以肌张力明显改变为特征，并伴有头位改变；反射异常主要表现为原始反射延迟消失、防御反射延迟出现、平衡反应延迟出现，并可能出现病理反射；姿势异常的表现多种多样，常与肌张力障碍、原始反射延迟消失有关。

(3)智力发育异常，早期主要表现为对外界环境变化的注意力转移和集中时间不足，反应迟钝、感知觉异常，随后学习能力逐渐下降，认知障碍。 (4)听觉和视力异常及语言言语能力异常 (5)吞咽功能障碍 二、常见功能障碍及诊断 2、辅助检查与诊断 （1）脑瘫的诊断主要依据运动发育迟缓、肌张力异常、反射异常、姿势异常等临床表现。 （2）辅助检查 头颅影像学检查主要有MRI、CT、B超等，目的是确定有无脑畸形、脑出血、脑积水等问题，脑瘫患儿还可能存在大脑皮层发育迟缓、白质软化等问题。影像学检查正常不代表没有脑瘫，影像学异常也不一定代表有脑瘫。临床上也有影像学检查脑结构明显异常但孩子发育正常的例子。神经电生理检查、脑干听觉诱发电位（BAEP）更适合于脑瘫听力障碍的早期诊断，脑电图（EEG）在脑瘫的诊断、治疗及预后判断中有一定价值。三、康复评估脑瘫康复评估强调整体评估，以正常儿童整体发育情况为参照，从身心两个方面进行评估。评估内容包括：1、儿童发育水平测试，主要是筛选量表和诊断量表。

诊断量表主要适用于筛查量表。 运动发育测试 出生至83个月儿童 丹佛发育筛查量表 0～6岁儿童； 婴儿发育量表 4周至3岁儿童 Vojta反射量表 1岁以下婴儿 韦氏学龄前及学龄前智力量表 4～6岁儿童； 韦氏学龄前及学龄前智力量表 4～6.5岁儿童 韦氏儿童智力量表 6～16岁儿童 三、康复评估 2.运动功能评估，包括原始反射、姿势反射、肌肉力量、肌肉张力、关节活动度、平衡能力、协调能力、行走能力、步态分析、粗大运动功能评估、精细运动功能评估。 3.感觉和知觉功能评估，包括前庭功能评估、视觉、听觉评估。 4.感知、认知、心理、行为评估。 5.日常生活活动能力评估。 6.吞咽功能及言语功能评估。 7.全身情况评估，包括营养、免疫等全身情况。这个也是很重要的。临床上经常看到患儿因抵抗力降低，出现感冒、咳嗽、发热、肺炎等症状，影响脑瘫早期康复治疗的效果，造成严重后果。 四、康复治疗 （一）康复目标：改善运动功能及智力状况，提高生活自理能力、沟通能力、社会适应能力，达到提高生活质量、享受社会平等、共享社会经济发展成果的目的。

四、康复治疗 （二）康复治疗 1.脑瘫康复治疗的基本原则 脑瘫康复治疗方法很多，一般有物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗、使用辅助器具、手术治疗、药物治疗，还有心理康复、社会康复、教育康复等。具体的治疗方案取决于每个患儿的功能评估结果、家庭情况和患儿的接受能力。一般来说，遵循以下几个基本原则： 1.脑瘫康复治疗的基本原则 （1）综合康复治疗 （2）生长发育视角 （3）早发现早干预视角 （4）脑功能重组视角 （5）家长主动参与 （6）游戏视角 （1）综合康复治疗 综合性有两层含义，一方面是指综合康复，因为脑瘫的临床特点多为多系统、多器官损害，且多种损害互相影响。因此康复也应在多系统、多器官中进行，而不应只注重单系统或单器官的康复。例如，注意力障碍不仅影响认知能力，造成智力发育障碍，还会影响儿童对肢体的认知，造成肢体失认和失用，影响儿童粗大运动功能和精细运动功能的发展。再如，在对儿童精细运动发展进行康复干预时，不仅要训练相关手部活动的肌肉力量、肌肉张力、关节活动度、手部运动控制能力，还要考虑头部、眼部、下肢、躯干、肩带、肩关节、肘关节、前臂、腕关节的控制能力，肌肉张力对头位与体位关系的影响，注意力与认知的关系，整体感觉输入与认知的关系等。如果这些方面存在问题，也需要协调干预，才能取得更好的治疗效果。

另一方面，是指在对某一系统或器官功能进行康复治疗时，应采用多种方法。例如，对儿童精细动作发育进行康复治疗时，若要进行肌力训练，不仅要通过徒手肌力训练，还应借助低频电刺激、功能性电刺激、针灸等方法；若要纠正腕关节固定的异常效果，除进行腕关节控制练习外，还应借助腕关节固定装置等辅助器械巩固训练效果。若要解决腕关节屈肌或指屈肌的痉挛，除肌肉拉伸外，还应使用A型肉毒毒素注射。部分关节畸形较为严重的病例，还应积极采用手术方法。总之，多种方法的目的只有一个，就是尽可能降低介入难度，减轻患儿痛苦，提高有效率，缩短疗程，达到尽可能恢复功能的目的。 1.脑瘫康复治疗的基本原则 （2）生长发育角度 在脑瘫康复过程中，应高度重视患儿正处于快速生长发育过程中，在此过程中，其器官的解剖和功能正在发生快速变化。这种变化的影响应从两个方面考虑。从正向作用角度，儿童修复代偿能力较强，脑功能重组能力较强，只要及时有效地减少、消除影响儿童运动发育和学习能力的干扰因素，儿童脑功能重组的效果可以比成人更好地体现。从负向作用角度，如果患儿某一器官的功能衰退或者使用减少，可能会产生继发性损害。

例如偏瘫患儿，若站立、行走时重心偏向健侧，患侧下肢负重时间减少，或肌肉痉挛等力线不平衡造成髋关节半脱位，则可出现患侧髋关节发育不良和双下肢不等长等步态异常，进一步发展为骨盆发育异常、脊柱侧弯等。1.脑瘫康复治疗的基本原则 (3)早发现、早干预的理念影响脑瘫患儿正常生长发育的因素有很多，如肌张力分布异常、反射异常、姿势异常、注意力障碍等，早发现、早干预至少可以避免这些异常因素对患儿造成二次伤害，逐步加重残疾程度。 (4)脑功能重组理念 脑功能重组理念是脑瘫康复干预的理论基础。一切干预措施都应基于这个理念设计和实施。1.脑瘫康复治疗的基本原则 (5)家长的主动参与 在康复过程中，家长的主动参与对提高疗效非常重要，可以有效减少患儿的恐惧心理，增强患儿的主动性，可以增加家长对康复和相关技术要求的正确认识，有利于保证患儿在家中得到正确、长期、充分的训练，也可以对患儿对训练的反应提供更客观、完整的反馈。 (6)游戏的视角 在脑瘫康复训练过程中，无论是PT、OT、还是ST，都应尽量将训练融入游戏，以个体或团体游戏的形式完成，尽可能让患儿在愉快的氛围中完成功能训练。

这样做符合孩子的好奇心和爱玩的性格，能增加孩子参与的积极性，提高注意力，提高与人交往的能力。 2.物理治疗（PT）包括运动疗法和物理因素疗法。运动疗法有很多流派，各有自己的理论和技术，目前常用的方法有疗法、引导教育、Rood法、PNF法等。 （1）物理治疗又称神经发育疗法（NDT），起源于英国。该理论认为脑瘫患儿的运动功能障碍主要表现为异常姿势和异常运动模式，是由于缺乏对反射性姿势和运动模式的中枢抑制所致。因此，它强调利用抑制技术和促进技术，通过要点控制、拍打技术等刺激不稳定环境下的本体感受器和表面感受器，反射性地抑制异常姿势和动作，促使正确动作的出现，促进正确运动感觉的建立，进而建立正确的运动模式。治疗表 要点控制操作 要点操作 控制 促进 颈部背屈 屈曲伸展 屈曲伸展 屈曲 肩胛带回缩 屈曲伸展 前突 伸展 屈曲 上肢内旋和内收 伸展 屈曲 外旋和外展 屈曲伸展 外展和拇指外展 屈曲伸展 骨盆带和下肢屈曲 髋部：外展和外旋 伸展和外旋 髋部：外展 脚趾和背屈 足部：背屈 2.物理治疗（，PT） （2）引导式教育 该理论起源于匈牙利，其理论基础是功能障碍人士可通过主动学习获得功能，学习过程需要经过专门培训的训练者（引导者）的设计、教育、帮助和培训。

具体过程是训练师（引导者）根据患儿最迫切的需要，设定一个具体的任务，首先通过教育，让患儿把这个任务变成自己的追求，激发其主动性。引导者会考虑和设计这个任务所需要的粗大运动、运动感觉与认知、自主运动和技能，并分解成若干个按顺序排列的单动作。患儿在训练师（引导者）的指导和帮助下，先逐个掌握每个单动作，再将这些动作串联起来，完成训练任务。随着这些任务的逐一完成，患儿的功能会逐渐好转，逐渐达到康复的目的。这种疗法是以节律性意向性的诱导技术为基础的，这也是它区别于其他疗法的特点，因此它的实施对患儿有一定的要求，不适合智力、言语等单纯不能交流的患儿。 2.物理治疗（PT） （3）物理因素疗法 物理因素疗法作为脑瘫康复的辅助治疗方法，应用十分广泛。对于喜爱水的孩子来说，水疗不仅能让他们身心愉悦，还能为减肥锻炼提供更好的环境。温水能有效减少肌肉痉挛，水温和水压可增加感觉输入，有利于正确动作的建立和发展；磁疗有利于调节中枢神经系统的兴奋性；低频电疗有利于肢体活动肌肉力量的发展；功能性电刺激有利于肢体活动的建立和发展；中频电疗可增加局部感觉输入；蜡疗可缓解疼痛、肌肉痉挛。

这些都有利于儿童脑功能重组的发生和发展。3.作业治疗（OT）有选择地对脑瘫患儿进行一些运动训练，以解决其在日常生活、认知、行为方面的缺陷，发展其认知、学习和精细运动能力，解决其在生活、学习、社会交往中的困难，重点实现日常生活活动自理。 （1）促进正确的运动感觉和知觉的发展，促进正确运动模式的建立。脑瘫患儿常存在姿势异常、肌肉张力分布异常、反射干扰异常，常导致各种不正确的运动感觉和运动知觉，易形成各种不正确的动作和不正确的运动模式。通过作业治疗，首先要运用前庭、本体感觉、视觉、触觉、听觉等感觉，帮助孩子纠正不正确的动作和运动模式，建立正确的运动感觉，养成正确的姿势，包括静态姿势和动态姿势；促进上肢功能发展；促进头部、躯干、上肢、下肢的运动控制和协调运动；促进和提高对自身身体部位及身体与环境关系的认识和协调动作距离、方向、力度的能力。3.职业治疗（OT） (2)促进日常生活活动能力发展。把进食、穿衣、洗漱、上厕所等日常生活活动的训练与感觉、知觉、认知发展结合起来，促进上肢功能，特别是手的认知和使用。

（3）改善异常行为，促进情绪稳定，发展社会适应能力。脑瘫患儿常存在前庭功能障碍、触觉防御、视觉防御、听觉防御等问题，这些问题常使患儿因活动范围受限、与他人交往能力减弱而与周围环境沟通困难，从而出现行为异常、情绪不稳定、社会适应能力差等。在治疗过程中，应注意通过加强和改善各种感觉输入，提高其与周围环境沟通的能力，通过个体和集体游戏活动改善其社会环境，促进其积极行为和情绪的发展，促进其社会适应能力的发展。4、改善吞咽训练。相当一部分患儿存在吞咽障碍，其原因多为肌张力分布异常，表现为吸气无力、易呛咳，有无呛咳表现，有潜伏性吞咽障碍。吞咽障碍最大的问题是患儿常发生吸入性肺炎，尤其是潜伏性吞咽障碍引起的肺炎，其原因容易被忽视。临床上很多患儿常出现吞咽障碍-肺炎-高热-使用抗生素-加重前庭功能障碍-加重肌张力分布异常的恶性循环。同时患儿常因肺炎而停止脑瘫康复训练，导致早期脑瘫康复治疗效果不佳，加重患儿的残疾。因此，对于脑瘫患儿的早期康复训练，要充分认识吞咽障碍的影响，注意完善吞咽训练。5、口腔、言语、认知训练很多脑瘫患儿存在言语功能障碍和认知功能障碍，尤其是认知功能障碍，经验不足者往往在早期康复中对其重要性重视不够，而这个时期正是认知功能发展的最佳时期。只要引起重视，在早期治疗计划中加入这一方面，往往能取得较好的效果。

脑瘫的主要言语障碍有构音障碍和言语发育迟缓。构音障碍主要与肌张力分布异常有关。在构音障碍的训练中，需要对与构音有关的肌群进行细致的训练，但也要注意治疗引起肌张力分布异常的全身性因素，如中枢前庭功能障碍等。 6.教育 约50%的脑瘫患儿有不同程度的智力障碍。早期教育对提高智力很重要，但积极干预影响患儿教育的因素，如运动限制、心理行为异常、合并症等也同样重要。应根据患儿的病情、年龄和需要在这两方面之间进行综合安排，当必须作出权衡时，应优先发展智力。 7.常见问题 （1）癫痫：脑瘫患儿常合并癫痫。癫痫的表现多种多样，有时非常隐匿，不易察觉。医护人员在康复治疗过程中应细心观察，教育家长注意观察，有疑问时应尽早请专科医生会诊，明确诊断，规范治疗。（2）肌肉痉挛：未接受规范、正确的康复治疗的脑瘫患儿，常伴有肌肉痉挛。在肌肉痉挛的治疗中，应尽可能消除引起痉挛的原因。对于患儿，虽然存在肌张力分布异常、姿势异常，但如果早期每天进行关节全范围活动，伸展缩短位肌肉，利用支具保持关节在功能位，改善相应区域关节和肌肉的本体感觉和触觉输入，肌肉痉挛一般可得到有效缓解。

对于严重影响功能活动的肌肉痉挛，A型肉毒毒素注射也是常用且有效的方法。此种方法比较安全，不良反应少，注射后的治疗效果一般可以维持3～6个月。需要注意的是，最好避免单纯为治疗肌肉痉挛而注射药物，而应以此为契机，减少康复治疗的难度。积极利用药物的有效期，进行有效的康复训练，消除痉挛的诱因，恢复正确的力线和姿势，增强肢体的运动功能。经过正确积极的治疗，过了药物的疗效维持期后，肌肉痉挛一般不会再发生或维持在很轻微的水平。 8.其他治疗 （1）应用矫形器 （2）针灸推拿疗法 （3）药物治疗 （4）手术治疗 五、康复与预防 1.一级预防： 母亲怀孕期间积极进行产前检查，保证生育健康的宝宝；认真做好新生儿及婴儿期儿童保健，特别是对早产儿、低出生体重儿、新生儿高胆红素血症等高危因素的高危婴儿，应特别重视在反射异常、肌张力分布异常、生长发育、视力、听力等方面的专科检查和跟踪观察。2.二级预防：对有异常表现的高危因素的高危婴儿应及早发现、及早积极干预。3.三级预防：对有明显表现的脑瘫患儿应进行全面、主动、规范有效的干预，力争减轻残疾程度和范围。