AAFMUA大查房之老年人糖尿病的治疗和管理（下）

AAFMUA大查房之老年人糖尿病的治疗和管理（下）

本文由黄正波、郭伟、詹平云、曹青、林彦峰编译

提问环节

Q1：糖尿病合并痛风急性发作的患者不能使用非甾体抗炎药，可以使用激素吗？

刘晖医生：糖尿病患者需要激素治疗的情况有很多，比如痛风急性发作、哮喘发作、慢性阻塞性肺病急性发作、化疗等，激素要根据患者的情况使用，胰岛素可以可用于帮助控制血糖。胰岛素的使用可以是暂时的，也可以是长期的，这取决于血糖和患者的状况。

李良义医生：我个人觉得糖尿病、痛风急性发作的患者使用激素是可以的，临床工作中很多肿瘤、风湿免疫性疾病的患者在化疗、治疗过程中经常需要使用激素，不会糖尿病患者不能因为患有糖尿病就不用激素。如果痛风患者疼痛难忍，确实需要使用激素，可以在严格监测血糖的情况下使用。由于糖皮质激素会加重胰岛素抵抗，导致血糖明显升高，因此胰岛素必要时可以用来降低血糖。

庄祥庆药师：如口服泼尼松无效，也可口服泼尼松0.5mg/kg·d，连服2-3天，以后每隔1-2天减少5mg，10-14天逐渐减量。不良反应短期使用激素的情况很少见。

林彦锋医生：我同意上述各位的意见。我想补充一点，在用药的时候，一定要和患者及家属进行详细的咨询，包括用药的利弊以及其他可能的选项（风险和，和）。例如，使用激素治疗痛风可能导致血糖升高。如果不使用激素，还有其他选择吗？让患者及其家属了解用药的目的和可能风险。同时告诉他们血糖升高时该怎么做，包括长期和短期胰岛素治疗，如果血糖真的很高，比如超过400，那么告诉病人去急诊室。

Q2：现在有传言说睡前禁食有助于控制血糖，这可行吗？

李良义医生：一般情况下，我们不建议糖尿病患者睡前进食，除非他们经常在夜间或清晨出现低血糖。短期禁食或低热量饮食有助于控制血糖目前江苏刘超教授团队在这方面做了大量研究，对血糖控制很有帮助！建议大家可以看看刘超教授发表的相关论文。

林彦锋医生：我同意李医生的观点。糖尿病患者一般不建议睡前吃东西或吃零食。但是，对于夜间或清晨经常出现低血糖的患者，睡前吃点零食可能会有所帮助。根据根据现有研究，对于那些寻求优化血糖控制的人来说，睡前 1 至 2 小时吃零食有时可以改善血糖控制并预防夜间低血糖，尽管并非每个人都能从中受益。2003 年发表在《糖尿病护理》杂志上的一项研究研究表明，如果糖尿病患者睡前血糖水平超过 180 mg/dL，则不应吃睡前零食，但睡前血糖水平低于 126 mg/dL 的患者则应吃零食（约 15 克碳水化合物和 100卡路里）来预防深夜低血糖。

零食是糖尿病饮食管理的一部分。两餐之间吃有计划的零食有助于抑制饥饿感，防止进餐时暴饮暴食，并在需要时增加能量水平。对于 2 型糖尿病患者来说，明智的零食饮食可能带来额外的好处：可以帮助优化血糖控制。

Q3：老年糖尿病患者手术期间血糖控制目标和监测频率是什么？

林彦锋医生：其实糖尿病患者我们是持续监测血糖的，然后根据血糖波动（量表）来治疗高血糖，避免低血糖。手术中基本不输注葡萄糖，只输生理盐水或者林格氏液。因为手术过程中，血糖浓度几乎总是升高，如果术前血糖控制在正常范围内AAFMUA大查房之老年人糖尿病的治疗和管理（下），几乎不会发生低血糖。以下图片和指南（P，等，2015）适用于仅供参考。

Q4：老年人肝功能不全如何用药？

詹平云医生：我们知道肝功能不全的患者可以参考临床共识和药品说明书进行用药。

二甲双胍不经肝脏代谢，无肝毒性。目前，肝功能不全患者使用二甲双胍的临床数据很少。严重的肝功能损害会显著限制清除乳酸的能力。建议肝功能不全患者血清转氨酶超过正常上限3倍或严重肝功能障碍者应避免使用二甲双胍，选择胰岛素更为安全。血清转氨酶轻度升高患者使用时应密切监测肝功能。《2013年IDF老年糖尿病指南》 》和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》均推荐二甲双胍作为基础一线用药，且未限制二甲双胍使用的具体年龄。二甲双胍在老年糖尿病患者中的合理使用可达到良好的降血糖效果，且较低的低血糖风险对老年患者亦有益，但需定期监测肾功能（每3至6个月检查一次）。排除80岁以上[eGFR2]的患者。如果掌握好适应症，从小剂量开始，在合理的监测条件下，使用二甲双胍仍能取得良好的效果。（《中华糖尿病杂志》2016年第1期） 10）

Q5：老年糖尿病并重度肥胖患者如何用药？

詹平云医生：2016年FDA批准的减肥药有： （1）短期用药：二乙丙酮、苯甲曲秦、芬特明。新版指南明确指出短期用药使用时间不能超过3个月; （2）长期用药：奥利司他、苯丁胺/托吡酯缓释片、氯卡色林、纳曲酮缓释片/安非他酮缓释片、利拉鲁肽3mg。（AJ, et al. 2017）

2016年ADA标准为BMI>35 kg/m2，2017年ADA新指南建议：（1）对于BMI>40 kg/m2（亚裔美国人>37.5 kg/m2）的2型糖尿病成人患者，应建议进行代谢手术（无论血糖控制情况如何）且BMI为35.0~39.9 kg/m2（亚裔美国人为32.5~37.4 kg/m2）的人，尽管采取了生活方式和药物治疗，血糖控制仍然不佳；（2）对于患有以下情况的人，应考虑进行代谢手术BMI 30.0~34.9 kg/m2（亚裔美国人为27.5~32.4 kg/m2），尽管接受口服或注射药物治疗（包括胰岛素），血糖控制仍不佳。（，2017年）

NEJM发表了该研究的长期随访结果：经过5年的随访，研究人员发现，对于BMI在27至43之间的2型糖尿病患者，减肥手术联合强化药物治疗可以更有效地控制血糖水平比单纯的强化医疗治疗更有效。（PR 等，2017）

2016年8月发布的《中国2型糖尿病和肥胖综合管理专家共识》（中华内分泌代谢杂志，2016；32（8）：623-627）对患者的管理提供了明确的指导患有糖尿病和肥胖症：

①生活方式干预应作为2型糖尿病合并肥胖患者治疗的基本措施并长期坚持。

②在降糖药物的选择上，指南建议优先考虑有利于减肥的药物（二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂）或对体重有中性作用的药物（DPP -4 抑制剂）。

③若患者经非手术治疗后未能取得满意的减重或血糖控制效果，可考虑手术治疗（BMI≥32kg/m2）。

问题6：老年糖尿病患者停用胰岛素的适应症是什么？

詹平云医生：糖尿病的确诊率和未确诊糖尿病的发生率随着年龄的增长而增加。但这种增幅将在85岁左右达到顶峰，然后开始下降。65岁以上的人中超过25%患有糖尿病，约50%的人患有糖尿病。 % 患有糖尿病前期。大多数老年人患有 2 型糖尿病（约 90%），75% 接受胰岛素治疗。（A, et al., 2015）

老年患者在下列情况下必须使用胰岛素：1型糖尿病患者；口服降糖药最大剂量仍无法将血糖控制在11.1mmol/L以下的老年患者，血糖过高（>16.7mmol/L） 、有高渗血症风险者；有急性并发症者；有较严重慢性并发症者；计划进行手术者（尤其是大中型手术）。胰岛素可与各种口服降糖药联合使用，以达到稳定控制血糖，减少胰岛素用量，减少体重增加和使用胰岛素可能引起的心血管副作用（高胰岛素血症）。例如，在使用口服降糖药时，晚餐前加入中效或长效胰岛素，通常可以有效控制全天血糖，选择老年人降糖药物时必须考虑各类药物的安全性。

Q7：老年糖尿病头晕的鉴别诊断是什么？

詹平云医生：头晕是一种常见的临床症状，而不是一种疾病诊断。头晕是老年人的常见临床症状，其发作所造成的继发性损害大于头晕本身的不适感。头晕涉及许多学科，例如耳鼻喉科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、内科、老年病科和精神病科。头晕包括眩晕、平衡失调、精神不稳定和晕厥前兆。老年人头晕的常见原因是中枢神经系统病变、耳部、颈部、心脏和脑血管病、贫血、感冒等，所以头晕又分为脑源性头晕、心源性头晕、血管性头晕、药物性头晕、颈源性头晕、耳源性头晕、心因性头晕等。

老年糖尿病性头晕的鉴别诊断关键在于糖尿病控制情况如何、有无合并其他相关疾病。

①对于耳部相关眩晕，良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎多见于老年人，分别占周围性眩晕病因的3位。

②颈性眩晕的概念在临床上一直存在争议，一般认为是由于颈椎及相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等）发生器质性或功能性改变而引起的眩晕，也称为 Barre-Lieou 综合征。

③血管性头晕，热点是后循环缺血共识，后循环缺血共识包括病因是动脉粥样硬化，机制是栓塞；单纯性头晕、眩晕很少是后循环缺血，老年患者需注意针对后循环缺血的临床表现，重点突出头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、跌倒发作6项。

④心因性头晕中，慢性主观性头晕受到临床重视，其主要表现为持续性原发性躯体症状、非眩晕性头晕或主观性平衡障碍，持续时间超过3个月；次要表现为空间运动不适、视觉性眩晕。

⑤医源性头晕中药物性头晕受到临床重视，老年人疾病较多，服用药物多种多样，在询问老年头晕病史时，应检查患者的用药史。

⑥引起老年人头晕的心脏疾病有心房颤动、阿斯伯格综合症、直立性低血压等；脑部疾病有多发性硬化症、脑梗塞、脑萎缩及脑肿瘤等。

（中华老年医学杂志，第32卷，第7期，2013年7月）

Q8：老年糖尿病足如何预防和治疗？

詹平云医生：根据国际糖尿病联盟的调查数据，全球糖尿病患者截肢风险是普通人的25倍，70%的截肢者都是糖尿病患者，平均每人因糖尿病失去一只脚。每30秒就有一名糖尿病患者。糖尿病足的概念最早在1956年提出，1972年定义为因神经病变而失去感觉，因缺血而失去活力并受到感染的足部。WHO的定义是：足部感染、溃疡和（或）深部组织破坏，伴有下肢远端神经异常及不同程度的周围血管病变。随着人们对糖尿病足认识的不断深入，发现糖尿病足是一组足部综合征，并不是单一的症状。它至少应该具备以下几个要素：第一，糖尿病患者。第二，要有足部组织的营养障碍（溃疡或坏疽），第三，要有一定的下肢神经或（和）血管疾病，三者缺一不可，否则就不能称为糖尿病足。糖尿病足一般分为神经性、缺血性和神经缺血性（又称混合性）三种类型，目前我国糖尿病以混合型为主，其次为缺血型，纯神经性糖尿病比较少见。糖尿病下肢体缺血是由于糖尿病患者下肢动脉硬化与闭塞同时发生所致，无论发生顺序如何，只要存在这两个因素，就称为糖尿病下肢缺血。

糖尿病足的预防：①严格控制血糖；②定期进行足部筛查/防护/护理；③科学的足部锻炼；④加强宣传教育；⑤尽早就医。

糖尿病足的治疗：一级预防——防止或延缓神经病变和周围血管病变的发生；二级预防——缓解症状，延缓神经病变和周围血管病变的进展；三级预防——血管重建、溃疡的综合治疗，降低截肢率及心血管事件发生率。目前神经病变缺乏有效治疗方法，需要多学科协作。对于缺血性病变，可以恢复下肢血流。大多数患者可以达到一定的治疗效果：即使是混合病变。如果血流重建成功后，其神经病变也可得到部分缓解。糖尿病足的治疗

1. 糖尿病足的医学治疗

糖尿病足的药物治疗应注重综合治疗。

1. 良好的代谢管理

应积极控制血糖，以胰岛素为控制血糖的首选药物，同时给予患者充分的血糖控制，尽量减少低血糖的发生，以降低足部溃疡和感染的发生率，然后降低截肢风险。糖尿病足合并高血压患者，血压应控制在140/以下；糖尿病足合并脂代谢紊乱患者，应给予他汀类药物，控制低密度脂蛋白胆固醇在2.1mmol/L以下。如果若患者同时有下肢动脉疾病，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.7 mmol/L以下；如无临床禁忌证，应给予小剂量阿司匹林（75～150 mg/d）。

2.下肢运动康复治疗

对于缺血性或神经缺血性足部皮肤完整的患者,运动训练可以改善间歇性跛行的步行距离和步行时间;加强步行锻炼可以提高缺血性或神经缺血性足部皮肤完整的患者的运动耐受能力和运动功能。

3.药物治疗

（1）扩血管药物治疗：目前临床使用的扩血管药物有脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔、己酮可可碱等，西洛他唑为强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，被推荐为治疗该病的一线药物。 2007年跨大西洋协作组织（TASC）Ⅱ指南推荐西洛他唑治疗间歇性跛行，西洛他唑推荐剂量为50-100mg/次，每日2次，盐酸沙格雷酯是推荐用于治疗缺血症状的多靶点循环改善剂如慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、疼痛、冷感等，尤其适用于静息痛。盐酸沙格雷酯推荐剂量为100mg/次，每日2次。前列腺素类药物中，前列地尔脂微球注射液疗效最好，耐受性最好，其推荐用量为10μg/次，1-2次/日，静脉推注或滴注，疗程为14-21天，具体用量取决于患者病情。根据患者病变严重程度，贝前列素钠可有效改善间歇性跛行患者的症状，贝前列素钠推荐用量为20-40μg/次，2-3次/日，根据患者病变严重程度决定。

（2）抗血小板药物治疗：目前推荐对阿司匹林不耐受或过敏患者的另一种治疗选择是氯吡格雷。

（3）抗凝剂：目前尚无明确证据支持在糖尿病足间歇性跛行期使用抗凝治疗。

2. 手术干预

对于缺血严重、全身药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建是必要的措施。手术血流重建的方法有以下几种：

1、下肢动脉血管内介入治疗。作为一种微创方法，可作为首选方法，特别是当患者年老体弱或合并其他疾病，不能耐受动脉搭桥手术时。

2.下肢动脉搭桥术。常用的方法有膝上搭桥术和膝下搭桥术。具体手术方法取决于术者的经验和患者的血管状况。

（1）动脉旁路移植术适应证：①下肢远端有相对较好的动脉流出道；②患者身体状况良好，能耐受手术。

（2）疗效评价：评价指标基本与下肢动脉血管内介入治疗相同，吻合口远端血流改善为技术成功。

3.干细胞移植。目前干细胞移植包括自体和异体移植，是近十年来发展起来的新技术。自体干细胞移植在我国已得到一定程度的推广，并取得了良好的效果。异体干细胞主要包括脐带血、间充质和胚胎干细胞，前两者在临床上取得了比较好的效果。

4.围手术期管理。无论采用何种治疗方法，均应重视围手术期管理。除医学药物治疗外，主要有以下措施：

（1）抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者多数处于血液高凝状态，可采取抗凝措施预防血栓形成，特别是在膝下动脉血管重建术后。

(2)抗血小板治疗：常规应用。

(3)血管扩张剂：常规使用。

（4）减纤维蛋白原治疗：对纤维蛋白原水平高于正常的糖尿病足患者，可以给予成纤维细胞减量治疗。

3. 糖尿病足伤口的治疗

1、促进伤口愈合的前提：治疗伤口的同时，必须积极治疗全身情况，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血供重建等。

2.非手术治疗

（1）姑息清创：换药时可用组织剪清除干净坏死组织，同时避免活动性出血和健康组织过多丢失，以缩短自溶清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但必须注意保留间质生态组织。

（2）伤口换药：伤口换药可在门诊进行，根据伤口感染程度、渗出液量决定换药频率。

（3）伤口用药：根据伤口的不同阶段选择伤口用药。

（4）敷料选择：应优先选择性价比高、具有杀菌、吸附渗出液、保持创面适度湿度、防止粘连等复合功能的创面敷料，也可选择多种单一功能的敷料。根据创面情况，逐层选择使用。

（5）持续闭式负压吸引：可有效改善伤口引流，加速坏死组织溶解及肉芽组织增生，但需住院治疗。

（6）生物治疗： ①干细胞治疗：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，改善远端缺血。 ②自体富血小板血浆凝胶局部治疗：可有效提高局部肉芽组织增生能力。缺血性伤口，但必须应用于清创后相对无菌的伤口。③蛆虫疗法：可加速伤口坏死组织的去除，缩短疗程，但必须使用医用级蛆虫。

（7）减压支具的应用：在治疗及康复后预防复发过程中，应根据伤口部位及时选用减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有利于防止伤口加深及复发。

（8）物理治疗：伤口的物理治疗、高压氧治疗，有助于改善伤口的炎症和微循环，促进伤口愈合。

3.手术

（1）手术时机：如全身状况允许，应尽早清创，清除创面坏死组织。当创面肉芽组织已增生并覆盖骨、肌腱等深层组织时，可行皮肤移植有条件的话应该及时进行，避免创面肉芽组织水肿、老化、治疗过度等问题。

（2）伤口清创手术的适应症：①趾、足底或四肢有明显坏疽的伤口；②坏死性筋膜炎急性炎症期的伤口；③足底筋膜及肌间隙有脓肿的伤口；④感染的伤口窦；⑤ 伤口处有肌腱、骨等暴露且无活动性的深部组织，换药不易清除；⑥ 伤口处有大量坏死组织残留；⑦ 伤口底部肉芽组织增生，无深层组织暴露，且有条件进行皮肤移植，但通过换药一个月内难以愈合。

（3）手术方式选择：尽量优先选择简单、二次损伤较小的手术方式，尽量用简单的方法解决复杂的问题。目前临床上应用最广泛的方法是经皮氧分压测量。一般来说，当组织经皮氧分压小于时，表明截肢残端无法愈合；当经皮氧分压大于时，表明截肢残端可以愈合；两者之间，有治愈的可能性，可能需要增加血流量的方法。

（糖尿病足的规范化诊断与治疗.中华内科杂志2016,55(08):648-650.）卫生国际交流促进会. 中国糖尿病足诊治指南. 中华医学杂志. 2017, 97(4): 251-258.

郭伟医生：谢谢詹萍云医生和各位医生的精彩解答，下面有请曹青医生点评。

曹青博士：各位同事、各位老师，我是曹青，目前在美国从事老年医学和临终关怀工作。非常感谢林彦锋博士邀请我来和大家互动。这是这是我第二次正式参加，很感动大家的齐心协力！也为专家们的敬业精神鼓掌！这次讲座真的太精彩了。非常感谢主讲嘉宾和另外两位主持人：郭伟博士和博士.詹平云.

尤其是黄正波医生的讲座，从实践出发，从基层医生最常接触的病例入手，引用了大量国内外文献，让大家学到了很多新颖、实用的知识。

正如讲座一开始介绍的那样，黄医生非凡的职业经历，包括丰富的临床和教学经验，令人敬佩。黄医生长期担任纽约威尔附属老年医学科主任，主任老年医学临床研究生项目（）（任职期间培养了 30 名老年医学医生）等。他在医学教育和医生培训方面拥有出色的经验。黄医生多次积极参加大查房，因此他也是最佳人选来谈谈今天的话题。

黄医生展示的图片令人印象深刻，他对疗养院/长期护理院患者的糖尿病管理、糖尿病临终患者的管理、以及“管理糖尿病在老年抑郁症患者中的治疗作用”等内容，都让人耳目一新，相信这方面的内容对中国全科医生以及美国相关领域的PCP都有指导意义。

郭伟医生：谢谢曹青医生。下面请詹平云医生对本次查房进行总结。

詹平云医生：老年糖尿病治疗与管理概述

非常感谢黄正波医生的精彩讲解，郭伟、曹青的配合，以及大家的热烈讨论。今天的《老年糖尿病的治疗与管理》是我们整个“糖尿病系列讲座”的第三讲，也是2017年第二次讲座。同时非常感谢电子通信系的邀请和平台，感谢徐旭东博士、林彦锋博士、陆晓玲博士以及所有幕后的英雄们。使这次讲座获得成功的各个场景。

随着肥胖的蔓延、久坐等不健康生活方式的盛行以及人口老龄化，1980年至2004年间全球2型糖尿病的发病率和患病率增加了4倍，造成了巨大的个人社会经济压力和全球健康经济成本。 2015 年，全球约有 4.15 亿糖尿病患者，其中 90% 以上患有 2 型糖尿病。预计到 2040 年，这一数字将增长至 6.42 亿。（ , , J . Type 2 . DOI:(17)30058 -2）

我国老年人口最新数据显示，老龄化程度进一步加深（国家统计局发布的最新数据：2016年，60岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%） ；65岁及以上人口为1.5003亿，占总人口的10.8%）。中国老年人口占全球的22%（美国2017年发布的“彭博夕阳指数”显示，中国位居世界第二位）。中国是全球人口老龄化风险最严重的国家之一（居世界第五位）。

中国慢性病前瞻性研究（CKB）项目对超过51.2万人的最新研究显示，与非糖尿病人群相比，中国成年糖尿病患者的平均寿命将缩短9年，尽管我国糖尿病患病率较高，但城市地区糖尿病超额死亡率农村地区更大（JAMA. 2017,317:280）。实现“健康中国2030”规划：人均预期寿命：2015年76.34岁，2020年77.3岁，2020年79.0岁2030年，要扎实做好老年糖尿病的规范化治疗和综合管理工作。

回顾我国近30年来多次全国性糖尿病流行病学调查的数据，在糖尿病总体患病率上升的同时，老年人糖尿病患病率也明显上升。2007-2008年全国糖尿病流行病学调查数据调查报告显示，60岁以上老年人糖尿病患病率为20.4%，预估患病人数约为3538万人，占总患病人数的38.1%。根据我国老龄化趋势，糖尿病患病率糖尿病将随着老年人的增加而增加，表明糖尿病的老年人数量会显着增加。 ，加强糖尿病教育和管理是一个重要的概念项目。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和糖尿病控制和并发症试验（DCCT）的后续研究为我们提供了增强血糖控制以获得“代谢记忆”的灵感。糖尿病的早期阶段是丹麦对多种危险因素的干预对微血管病，心血管疾病和2型糖尿病死亡率的影响（Steno-2）的影响（Steno-2）对日本2型糖尿病的糖尿病宏观病的糖控制（研究）表明，糖尿病的全面治疗可以取得良好的效果（2017年2月9日）。早期原则（早期预防，早期诊断，早期治疗和标准的早期成就），预防和治疗的结合以及全面的管理。在临床实践中，应使用个性化的循证和辩证统一原则来缩小临床准则和临床实践之间的差距，增强标准化的诊断和治疗，并改善治疗和管理效果。我国家的心血管疾病的转折点！

Guo Wei博士：谢谢Huang 博士，Cao Qing博士和Zhan 博士。

Lin 博士：确实，这次演讲非常感谢您的讲师和主持人。要“很棒”。

Guo Wei博士的出色主持和全面的专业概述。 Zhan 博士的洞察力和高度前瞻性的摘要以及Cao Qing博士从专业的角度来看，诸如预期寿命以及社会和家庭因素等老年患者都令人耳目一新。参加演讲的医生，尤其是前线临床医生。

因此，今天，对我个人而言，我不仅学会了如何治愈疾病，而且还学会了如何“根据个体差异治疗疾病并预防疾病”，以及如何“通过教育患者及其家人来治愈疾病的目的”。因此，我发表的任何评论都会代表电子部许多热情的听众。

由于时间的限制，如果参与小组中的医生有进一步的疑问，请在这里结束。讨论。 Shi ，Lin 和其他协作团体的骨干/助手/志愿者，他们的热情和无私的奉献精神。