老年人慢性失眠的诊断与治疗

老年人慢性失眠的诊断与治疗

▍特别撰稿人：石小青

老年失眠症一般是指60岁以上的老年人失眠，多项研究证实，失眠的发生率随着年龄的增长而增加，65岁以上老人失眠的发生率为40%，而年轻人的失眠发生率为9% 。

老年人失眠症状

1、平均睡眠时间减少，由年轻人的7-8小时，减少到60岁以上老人的6.5小时。

2.入睡潜伏期延长。

3、睡眠连续性下降，觉醒阈值降低；夜间易觉醒，觉醒次数增加、持续时间增加，睡眠片段化，多次短暂小憩。

4.浅波睡眠增加，慢波睡眠减少（深度睡眠减少）。

5、昼夜节律改变：早睡早起，增加前半夜的睡眠时间，弥补深睡眠的不足。慢波睡眠主要发生在前半夜，而后半夜以浅睡眠和快速眼动睡眠为主。

老年患者睡眠障碍的原因

1.环境因素：老年人的适应能力下降，有出行环境的变化，气温气候的突然变化，周围人口结构的变化，强光、噪音、过度寒冷或卧室过热等

2、生活习惯不良：退休后原有的生活节奏改变，白天活动量减少，睡眠过多，喝浓茶、咖啡，喝酒，吸烟，睡前看电视太晚等。

3、社会因素：压力因素主要是健康、经济、家庭问题等，生活中突发事件导致的兴奋、喜悦、焦虑、不安、悲痛等情绪。

4、躯体疾病：老年人患有各种躯体疾病是失眠的重要因素，包括神经系统疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、慢性疼痛、关节炎、皮肤病等。

5.精神疾病：焦虑症、抑郁症、躁狂症、精神分裂症等所致。

6.老年相关疾病：睡眠呼吸暂停综合征、躁动腿综合症、帕金森病等。

7、药物因素：很多药物可直接或间接引起失眠，包括利尿剂、麻黄素、氨茶碱、抗高血压药物、甲状腺治疗药物、类固醇药物、非甾体抗炎药等。

8、其他因素：老年人睡眠问题不是因为衰老引起的，而是由各种伴随的健康问题引起的，疾病越多，睡眠质量就越差。

老年人失眠的症状

1. 难以维持睡眠：夜间醒来，难以再次入睡，或比预期起床的时间早很多醒来。

2. 早醒：凌晨4点完全醒来（即睡觉时间在上午11点左右）。

3、入睡困难：躺床上入睡潜伏期超过30分钟。

4、老年人在觉醒期的症状有：疲劳、意识不清、精力不足；注意力和记忆力下降；易激动、抑郁；白天嗜睡；头痛、颈部僵硬；胃肠功能紊乱。

老年人失眠的药物治疗

药物治疗的主要目的是缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、缩短睡眠潜伏期、减少入睡后觉醒次数。临床上常用的药物有苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药等。效果主要用于治疗。

1. 苯二氮卓类药物

该类药物可以缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒时间和次数，增加总睡眠时间等睡眠质量指标，对焦虑性失眠患者有较好的疗效，但多数不能优化睡眠结构。它们可以显著减少慢波睡眠，导致睡眠后恢复感下降。最常见的不良反应是头晕、口干、食欲不振、便秘、健忘、跌倒、依赖、戒断症状等因此老年患者应慎用，一般作为治疗老年失眠的二线用药。

常用苯二氮卓类药物的特点

2. 非苯二氮卓类药物

该类药物半衰期短，催眠作用与BZDs相似，对正常睡眠结构破坏较小，安全性较BZDs高，日间镇静等不良反应较少，可缩短主观和客观睡眠潜伏期主要药物有扎来普隆、唑吡坦、右佐匹克隆等。

常用非苯二氮卓类药物的特点

3.褪黑素受体激动剂

代表药物为雷美替胺，用于入睡困难、昼夜节律紊乱引起的失眠症。雷美替胺是一种高选择性的兴奋性SCN细胞ML1和ML2受体的药物，具有吸收迅速、半衰期短、对药物影响小等特点。认知、反弹性失眠和减少滥用。

研究显示，夜间服用雷美替胺可缩短老年慢性失眠患者的睡眠潜伏期，推荐剂量为睡前服用8毫克。虽然这种药物可以调节睡眠-觉醒周期，改善时差引起的失眠，但它通常不作为常规药物使用。

4. 具有镇静作用的抗抑郁药

该类药物治疗失眠的治疗剂量较抗抑郁药低，主要药物有米氮平、氟伏沙明。米氮平可增加睡眠连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间时间，提高睡眠效率。

氟伐沙明是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，具有镇静作用，通过延缓体内褪黑素代谢，提高内源性褪黑素浓度，缩短REM睡眠时间而不增加觉醒次数，延长抑郁症患者的睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。

这两种药物对于老年患者来说使用都是比较安全的，但是具体使用需要根据老年患者自身的特点来选择。其中曲唑酮也是最常用的药物。这种药物具有镇静作用，因为拮抗5-HT2、H1及α1受体，尤其适用于抑郁症相关失眠，可增加睡眠效率及总睡眠时间，同时略微减少N2睡眠及REM睡眠老年人慢性失眠的诊断与治疗，无明显依赖性，但需注意这种药物用于患有非抑郁性失眠症的老年患者会导致体重增加和头晕。

5.中药的选择

舒眠胶囊是临床上广泛使用的改善睡眠的药物。此药用于治疗肝郁失眠，主要表现为失眠、多梦、情绪低落或烦躁不安。通常剂量为每次3粒，每日两次。睡前服用时需注意避免暴饮暴食。少数患者服用后出现胃部不适。对老年患者相对安全，但具体选用仍需辩证用药。

老年失眠治疗的总体目标是：增加有效睡眠时间、提高睡眠质量；改善睡眠相关的日间功能障碍；减少或预防短期失眠向慢性失眠的转化；降低与失眠相关的共病身体或精神障碍。

老年患者应遵循按需、间歇、足量、每周3-5天服药的原则。当预计入睡困难时，应在睡觉前5-10分钟服用镇静催眠药睡前服用一次，睡后30分钟仍不能入睡，应停药1次。老年抑郁性失眠患者不宜间断服药，待失眠症状得到有效改善后，可逐渐减少睡前剂量或改为连续治疗采取间歇性治疗。

老年患者使用药物治疗失眠时应注意环境和身体因素，从小剂量开始，注意缓解焦虑、抑郁情绪。除服用镇静催眠药物进行治疗外，还应改变不良的睡眠习惯和消除对睡眠的消极态度，以改善睡眠。

参考：

1.中国睡眠研究会.《中国失眠症诊治指南》.2017年6月

2.傅宏毅.新药纲目.中国医药科技出版社.2017年7月