双胎妊娠期缺铁性贫血诊治及保健指南（2023年版）

双胎妊娠期缺铁性贫血诊治及保健指南（2023年版）

基金项目：国家密钥研发计划“产前诊断，宫内干预和复杂双胞胎的预后评估”（）

通讯作者：Zhao Yan， 隶属于中国医科大学，，，电子邮件：;刘·凯克斯（Liu ），申金医院（

指南发展专家小组的负责人：刘·卡西亚（ 隶属于中国医科大学）

指导委员会（由中国菠萝姓的第一封信分类）：陈·邓金（广州医科大学第三附属医院）； Chen Xu（天津中央妇产科医院）； Cheng （国际和平产妇和儿童健康医院隶属于上海北北大大学医学院）；丁·伊林（中央南大学的西安加亚第二医院）； Gu Hang（第二军科大学的医院）； Li （深圳孕产妇和儿童健康医院）； Liu （中国医学科学院北京联盟医院）； Liu （ West Chine ）； Ma Yuyan（山东大学医院Qilu）；齐博（重庆产妇和儿童健康医院）； Qiao Chong（ 隶属于中国医科大学）； Wang （省级医院隶属于山东第一医科大学/山东省孕产妇和儿童健康医院）； Wang （隶属于Sun Yat-Sen 第一医院）； Wu Qijun（医院临床流行教学和研究部隶属于中国医科大学）； Yang （北京大学第一医院）； Yang Zi（北京大学第三医院）； Zhao （北京大学第三医院）； Zou Li（大学医院隶属于瓦兹港科学技术大学的汤吉医学院）

外部审查小组（由中国菠萝姓的第一个字母排序）：GOU Wenli（西安·贾蓬大学医学院的第一家附属医院）； Gu （Fudan 的天文台医院）；林李（北京大学国际医院）； Zhao （大学第一附属医院）；中梅（南部医科大学南部医院）

主要作者：Zhao Yan（医院隶属于中国医科大学）； Liu （ 隶属于中国医科大学）； Wei Jun（ 隶属于中国医科大学）； Liu （ 隶属于中国医科大学）； Xie Fang（尚珍医院隶属于中国医科大学）； Yu （医院隶属于中国医科大学）；李·杰（Li Jie）（尚金医院隶属于中国医科大学）； Yang Xue（医院隶属于中国医科大学）

指南秘书小组：侯Jiaru（尚珍医院隶属于中国医科大学）； Huang （医院隶属于中国医科大学）

共识专家小组（由中国拼音姓氏的首字母分类）：CAI YAN（隶属于医科大学的第四次临床医院）；陈方（北京大学第一医院）； Cui （大学/河畔省孕产妇和儿童健康医院的第三个附属医院）； Ding （孕产妇和儿童健康医院）；他（第一临床学院隶属于吉林大学）；李李（陆军特征医疗中心小便医院）； Sun （江苏省人民医院）； Sun （Gansu省孕产妇和儿童健康医院健康医院）； Teng Hong（第二个临床学院隶属于Jilin大学）； Wang （南部大学南部医院）； Wei （ 自治区母亲和儿童健康医院）； Wu （省人民医院）； Xu （郑州大学第三附属医院）； YAN （福建孕产妇和儿童健康医院）；您是（湖南孕产妇和儿童健康医院）；张瓜乌阿（孕妇和儿童健康医院）； Zhang （中央南大学的西亚加医院）； Zhang （孕产妇和儿童健康医院）

证据评估小组：Hu （中国医科大学卫生科学学院）；黄东（Huang

背景和目的

缺铁性贫血（IDA）是双胞胎怀孕期间常见的合并症之一。在怀孕的后期，大约30％至45％的双胞胎孕妇患贫血[1-2]。 2016年在中国16个省进行的一项横断面研究发现，孕妇早期，中和晚期妊娠贫血的患病率分别为4.9％，16.6％和23.2％，其中贫血和IDA是由贫血和IDA引起的。多次怀孕。率高达28.7％和20.6％，都高于单一妊娠[3]。一项回顾性队列研究于2022年发表，发现中国孕妇贫血的患病率为17.78％，其中多重妊娠的发生率高于单一妊娠的发病率[4]。一项对2020年中国孕产妇和儿童健康协会双胞胎怀孕专业委员会的调查，对全国不同地区的32个医疗机构发现，双胞胎孕妇的早期，中和晚期妊娠贫血的发生率为8.5％，21.5％和29.3％[5]。可以看出，双胞胎怀孕期间贫血的发病率更高，而双胞胎的问题甚至更需要注意。 “中国妇女发展大纲（2021-2030）”显然需要改善妇女的营养状况，进行母亲营养监测和定期评估，并预防和减少母亲IDA。 “健康的中国行动（2019-2030）提出了合理的饮食行动，到2030年，孕妇的贫血率将不到10％[6]。中国母亲和儿童健康工作者仍然面临巨大的挑战。

铁缺乏症引起的贫血通常经历三个阶段：铁储存耗尽，红细胞产生不足和IDA。在铁储存的第一阶段，骨髓，肝脏和脾脏中的铁储备逐渐耗尽，但血红蛋白仍然可以保持正常。在红细胞生成不足的第二阶段，红细胞生成的速率降低，归因于骨髓铁的供应不足。尽管血红蛋白仍然可以保持正常，但铁蛋白进一步降低。如果进一步发展到IDA阶段，血红蛋白浓度和铁蛋白浓度都将降低[7]。与单身怀孕相比，怀孕期间双胞胎孕妇的血液体积增加了10％至20％。血浆和红细胞生长的失衡会加剧血液稀释。在怀孕20周时，红细胞计数增加了20％至25％。铁的需求是单妊娠的1.8倍[1，8-9]。同时，双胞胎妊娠的母体组织体重更高，两个胎儿的发育和能量消耗增加，能量需求更大，因此营养缺乏症的风险增加了[9-11]。因此，双胞胎妊娠的孕妇更有可能经历铁缺乏症（铁，ID）和IDA。

双胞胎怀孕是怀孕期间贫血和产后出血的高风险因素，怀孕期间的IDA与出生体重低，早产和围产期死亡率的风险增加有关[12-14]。目前，临床研究表明，血红蛋白浓度与不良妊娠结局（例如低出生体重，新生儿死亡，流产和高血压疾病）处于U形关系[15-17]。高于130g/L的血红蛋白可能会增加妊娠糖尿病，先兆子痫，早产和低出生体重的发生率[5，12，18-19]。高于140g/L的血红蛋白可能会增加死产的风险[12，20］，而孕妇轻度贫血可能在孕妇和胎儿中发挥保护作用[5，20]。铁对于胎儿和婴儿大脑的髓鞘形成，树突产生，神经递质功能以及神经元和神经胶质能代谢至关重要。可能会产生孕产妇的孕妇缺乏症，并且婴儿的长期不良健康结果与幼儿的认知，精神运动发展和功能有关[21-22]。但是，铁的过度摄入可能会影响胎盘灌注，导致先兆子痫和早产[23]，还可能刺激炎症反应，增加脂质过氧化并引起糖尿病。 [24-25]。因此，怀孕期间的合理补充是怀孕期间医疗保健的重要问题。

为了进一步标准化双胞胎怀孕和围产期护理期间IDA的临床诊断和治疗，中国孕产妇和儿童健康协会的双胞胎怀孕专业委员会提到了最新的相关指南和国内和外国研究的进度，并与我国的国家相结合国家条件制定了“双胞胎妊娠的铁缺乏”。性贫血诊断，治疗和医疗保健指南（2023 ），用于指导产科医生和妇科医生在怀孕期间诊断和预防IDA，以减少双胞胎中母亲ID和IDA的发生率并改善母亲的预后和孩子。

方法论指南

2.1指南倡议机构和专家小组成员本指南由中国产妇和儿童健康协会的双胞胎怀孕专业委员会发起。建议分类的评估，制定和评估由中国医科大学的卫生科学研究所和隶属于中国医科大学的申金医院进行。教学和研究部提供技术支持和指导。

2.2本指南开发的工作组包括专家委员会，指导委员会，共识专家小组，证据评估小组和外部审计小组。每个小组涵盖妇产科和妇科和循证医学等受试者的人员。所有小组成员均已填写了利息表。

2.3指南的注册和计划写作设计和制定该准则的主要基于世界卫生组织制定指南的临床诊断准则指南手册，中国医学协会（2022 ）[27]和参考文献向报告的报告输入医疗保健实践指南（右，右）[28]。我们已经在《国际实践指南注册平台》（，http：//）上用中文和英语注册，注册号： - 。

2.4应用和目标人群的范围本指南适用于产前检查，医疗保健和分娩医疗机构。使用人群是孕产妇和儿童保健工作者，妇产科医生，目标人群是双胞胎妊娠人口。

2.5对临床问题的选择和确定，对双胞胎妊娠贫血领域发表的文献进行了系统的检查。该工作组已经初步提出了20个临床问题，以评估以在线问卷的形式进行临床问题的重要性（1至5分，问卷的主题是妇产科医生。根据我所在国家的33个省（城市或自治地区）的机构，根据该国的重要性收集，优化和分类问题，最后包括15个临床问题。

2.6证据搜索证据评估小组解构了最终根据PICO原理（：人口;：干预;：控制;结果）的15个临床问题，并根据将主题与自由词与自由词相结合的方法进行了搜索。单词：（1）搜索（通过），网络，中国国家知识基础架构，，CBM和VIP数据库，并跟踪文献中包含的参考列表，主要包括包括系统审查和元分析，元分析和随机对照试验（试验，RCT），队列研究，病例对照研究和其他研究类型。 （2）搜索诸如人类和（ESHRE）和（ASRM）等机构的官方网站，并主要包括在自构建数据库上发表的相关文章，直到2022年11月1日。

完成文献搜索后，两个证据评估小组的两个成员通过标题，抽象和全文进行了独立筛选和检查。如果有任何差异，将通过与第三方讨论或咨询来解决。

2.7证据评估和评分证据评估小组使用偏见评估工具的系统评估风险（一种工具，[29]，偏见的风险（ROB）[30]和纽卡斯尔 - 奥塔瓦量表（-scale，nos，nos ［1系统的审查和荟萃分析（网状元分析），随机对照试验，队列研究和病例对照研究文献分别评估。由两个人独立完成，如果有差异，它将通过讨论或与第三方进行磋商来解决。

推荐意见的评估，制定和评估方法[32-33]用于对证据质量和建议意见进行评分。表1显示了等级证据质量和建议强度分级的含义。

2.8工作组制定了基于包容性证据的建议，并最初提出了适合我国临床实践的建议。它分别于2022年10月16日和2022年10月21日进行了两轮调查，并收集了48项专家意见。在在线面对面共识专家会议之后，就制定了最后15个临床问题的建议。

2.9本指南发布后，指南的传播，实施和更新，指南开发工作组将主要通过以下方法进行传播和推广：（1）在相关的学术会议中解释它。 （2）以计划的方式进行培训，以便临床医生可以完全理解并正确地应用本指南。 （3）通过媒体促进。该指南计划根据国际准则更新方法在3到5年内进行更新。

建议

推荐意见总结在表2中。

诊断

问题1：是否建议根据妊娠周诊断IDA？如何诊断？

推荐意见：根据妊娠周，双胞胎妊娠贫血的诊断分为以下。怀孕早期：血红蛋白<110g/L；第二妊娠：血红蛋白<105g/l;妊娠晚期：血红蛋白<110g/L；如果血清铁蛋白的浓度同时诊断为30μg/L为双妊娠IDA。它不符合双胞胎妊娠贫血的诊断标准，而是血清铁蛋白浓度<30μg/L，并且被诊断为双胞胎妊娠ID（证据质量：B，建议强度：1）。

怀孕期间贫血的诊断标准是有争议的[4，34]。过去的指南继续使用“怀孕期间血红蛋白<110g/L是贫血”的定义[35-36]。然而，越来越多的研究发现，妊娠中期血浆和红细胞增加的比例不均匀，导致孕期生理血液稀释[37-38]。近年来，外国指南建议根据妊娠周[39-41]进行IDA诊断，而我国家在2023年发表的专家共识也往往是这种方法[42]。没有相关的证据表明国内外双胞胎怀孕的诊断标准。由于不同的研究方法，个人标准仍然存在争议且难以统一[43-44]。但是，这些研究提出，应分别提出双贫血的诊断标准，并根据妊娠周采用分阶段的诊断方法。此外，妊娠贫血与母亲和儿童的健康结局有关，轻度贫血与改善孕产妇和儿童的生存和胎儿生长有关。需要进一步的数据研究来验证孕妇和胎儿健康的最佳血红蛋白浓度[5]。

血清铁蛋白是一种具有高灵敏度（92％）和特异性（98％）的急性相反应物[45-47]，因此通常用于帮助诊断IDA。但是，诊断IDA的铁蛋白阈值仍然是一个有争议的问题。国内和外国准则和共识认为，血清铁蛋白<30μg/L表示早期的铁耗竭，建议及时治疗[34，36，40]。一项关于血清铁蛋白浓度与骨髓铁染色之间相关性的研究发现，骨髓铁储备的铁蛋白值约为30μg/L [48]。 [49]比较了多个国际准则中使用的阈值，发现在铁蛋白阈值降低后，对ID诊断的敏感性也降低了。等。 [45]发现，使用铁蛋白30μg/L作为ID诊断阈值，其特异性为98％，其灵敏度为92％，而使用10μg/L作为阈值，其灵敏度仅为25％。和平等。 [46]在2021年的出版评论中提到，铁蛋白<30μg/l表示铁储备不足，<15〜20μg/l表示IDA。

考虑到中国人的饮食习惯，孕妇的铁摄入量低于中国居民的饮食营养参考摄入量的80％[50]，加上2020年双胞胎横断面调查的统计数据中国产妇和儿童健康协会的怀孕专业委员会。分析：本指南还建议根据妊娠周分阶段诊断双胞胎妊娠贫血。如果在诊断贫血时，血清铁蛋白浓度小于30μg/L，请考虑存在双胞胎妊娠IDA。

IDA是小细胞低调性贫血，需要从以下疾病中鉴定出来。 （1）感染：在潜在感染的孕妇中，即使存在IDA，铁蛋白的值也可能正常或增加[46]。因此，铁蛋白水平在感染时不可靠。 （2）：实验室测试也表现为小细胞低调性贫血。对于容易患上丘脑贫血风险的孕妇的地区，建议测试红细胞（MCV）和血清铁蛋白水平的平均体积，MCV孕妇患有<80 FL可能患有，并且建议患有血红蛋白电泳。 [51-52]。 （3）难治性铁缺乏贫血（Irida）：这是由编码基因突变引起的罕见的遗传IDA。孕妇对口服铁不反应。与IDA不同，它们具有更高的铁蛋白。水平，正常或高速造血，无炎症[53]。 （4）其他类型的非典型小红细胞贫血：肝素与铁代谢相关疾病的应用是近年来的热门话题，可能有助于诊断其他罕见的遗传疾病，是由铁代谢或血红素合成中缺陷引起的其他罕见遗传疾病。贫血[53]，其临床应用仍在进一步的研究中。

此外，通常用于IDA临床用途的实验室测试包括血清铁，总铁结合和转铁蛋白饱和度，红细胞生成素，血清锌原生磷脂，可溶性转铁蛋白受体，网状细胞血红蛋白含量和网状细胞含量，网状细胞计数，血液胶质素测试等，一项系统综述，一项系统性审查，一项系统性审查，一项系统性审查在九个随机对照试验中，提出血清铁蛋白和血红蛋白被确定为检测人群中铁状态的最有效指标[54]。铁蛋白检测的广泛使用增加了不同实验室结果之间的差异。经认可的实验室需要根据国际参考标准进行校准，通常参与外部实验室质量控制（确保样本结果来自其他实验室。报告的结果在相似的范围内）[55]。

对待

问题2：在双胞胎怀孕期间的IDA治疗时，与单个怀孕相比，口服铁剂量是否需要加倍？

建议：不要建议加倍。为了治疗双胞胎妊娠ID和IDA，与单个怀孕相比，可以适当增加口服铁剂量，但不需要加倍（证据质量：B，建议强度：1）。

双胞胎孕妇女性的铁需求显着增加。一旦发生ID或IDA，饮食摄入量就无法补充足够的铁，需要补充口服铁。怀孕期间的高铁状态可能与不良怀孕结局有关，例如早产，低出生体重，死产和宫内缺陷[15，56-57]。 2019年的一项荟萃​​分析和2021年的一项队列研究指出，妊娠期间较高的血红蛋白或铁蛋白水平较高，增加了妊娠糖尿病的风险[18，58]。一项对2018年中国孕妇的回顾性研究发现，怀孕初期的血红蛋白水平与妊娠糖尿病和先兆子痫的风险显着相关，并且与早产的风险显着相关[59]。等。 [60]发现高和低母孕血红蛋白水平都与不良妊娠结局有关。另外两个文件报告说，血红蛋白浓度与出生体重低，新生儿死亡，流产和高血压疾病之间存在U形关系[15，17]。总结一下，ID，IDA或超血红蛋白和高铁蛋白可能会导致不良妊娠结局。

关于双胞胎妊娠加倍的口服铁剂量的治疗作用评估的报道很少，结果是多种多样的[1，61-62]。作为Abbas等人的随机对照研究。 [61] 2020年指出，口服铁剂量的加倍与预防双胞胎妊娠的单倍剂量相当。等人的随机对照研究。 [1]建议在2017年之前进行双胞胎妊娠并发症。在IDA期间，口服铁剂量增加一倍，使血红蛋白和铁蛋白的增加更加明显，并且不会增加胃肠道副作用。然而，其他研究发现，怀孕36周时的平均铁蛋白水平高于双胞胎妊娠单倍型，并且副作用更多[62]。因此，我们建议在双胞胎怀孕期间IDA，与单个妊娠相比，可以适当增加口服铁剂量，但不需要加倍。

问题3：在双胞胎怀孕期间治疗IDA的口服铁的剂量是什么？

推荐意见：（1）诊断出IDA后，补充元素铁增加到100-200 mg/d，每2-4周检查一次血液常规来评估疗效[36，63]建议强度：1）。 （2）如果血红蛋白在两周内生长少于10g/L，或在四周内小于20g/l，则吸收障碍，依从性差或其他类型的贫血（例如或缺乏叶酸，维生素B12等） 。）应排除在外，如有必要，如有必要。治疗静脉注射剂[34，39，64]（证据数量：C，建议强度：1）。 （3）一旦血红蛋白恢复到正常范围，继续治疗3个月或至少在分娩后6周，以补充铁储备[34，39]（证据数量：C，建议的强度：1）。 （4）应完全考虑孕妇是否应采用其他含铁的营养补充剂，以避免铁剂量过多（证据质量：C，建议的强度：2）。

文献报道说，与怀孕期间妊娠有关的铁消耗约为630 mg，血清铁蛋白的30μg/l表示铁储备210至240 mg [65-66]。为了在怀孕期间达到铁平衡，在怀孕的早期阶段需要至少500 mg铁储量[64］，相当于血清铁蛋白>70μg/l。 [65，67]认为，可以根据铁蛋白浓度制定单个的铁补充策略：铁蛋白<30μg/L，补充了60〜80mg/d的铁；铁蛋白<15μg/L，补充100mg/d铁。根据当前国际准则的建议，怀孕期间的口服铁补充剂量范围为60-200 mg/d [36，63，68-69]。

双胞胎怀孕期间所需的铁量约为单妊娠的1.8倍，但与单个妊娠相比，母亲在双胞胎妊娠中可能具有更强的铁吸收能力[1]。首先，一次怀孕期间的心脏产量增加了50％，而双胞胎怀孕的心输出量增加了20％。因此，在双胞胎妊娠中，分布在胃肠道的绝对血容量的比例更大。其次，由于孕酮和雌激素浓度的增加，双胞胎妊娠的胃肠道运输时间增加。由于子宫比单一妊娠增大，因此可能会机械地阻碍小肠的运输功能。同样，与单一怀孕相比，铁缺乏症发生早期，在双胞胎怀孕期间怀孕期间更明显，并且铁吸收随着铁储存的减少而增加[70]。同时，随着补充剂量的增加，口服铁的胃肠道副作用可能恶化。因此，我们建议在双胞胎妊娠期间治疗IDA的口服铁补充剂量为100-200 mg/d。将来，需要一项关于双怀孕IDA的多中心大样本临床研究，以进一步阐明双胞胎怀孕治疗的铁补充剂量。其余的预防措施是过去的指南[34，36，39]。

问题4：双胞胎怀孕期间IDA的口服铁的频率是多少？

推荐：每日补充铁仍然是治疗怀孕IDA的最佳选择。对于患有胃肠道副作用的孕妇，会影响由于口服铁药而影响依从性的孕妇，可以将其更改为间歇性口服给药（证据质量：C，建议强度：2）。

间歇性补充定义为在不连续的时期内每周两次，两次或三次提供铁补充剂[71-72]，与每日铁补充相比，它具有以下优势：首先，间歇性的铁补充剂减少了肠道的暴露细胞到铁可以提高铁吸收效率。其次，每天补充铁，以维持肠道和肠粘膜细胞中的铁富环境，产生氧化应激，并很容易增加副反应的严重程度。和频率。两项随机对照研究报告说，当服用相同剂量的铁口口感时，怀孕中补充铁的每日IDA治疗效果比每周两次补充铁补充剂，并且比每周补充一周都要好，但是腹泻，上腹痛和上腹痛和其他治疗被中断。这种情况仅发生在每天补充铁的孕妇中[73-74]。 2021年在土耳其进行的一项病例对照研究指出，在口服口服相同剂量的铁和血红蛋白水平时，铁蛋白和血红蛋白水平的增加在统计学上并不显着，但是第二天补充铁的胃肠道副作用较少[ 75]。

文献中的所有研究均针对单个妊娠，并将铁补充剂剂量用于较小的剂量（40mg，60mg，100mg）。所有药物均选择用于亚铁盐。其他类型的铁补充剂还是更高的补充剂量将用于双胞胎妊娠。 IDA和胃肠道副作用的治疗作用具有不同的作用，需要进一步的临床研究。目前，我们建议每天为双胞胎妊娠IDA补充铁铁，对于具有影响依从性的胃肠道副作用的孕妇，可以将其更改为间歇性口服给药。

问题5：常用的口服铁剂是什么？

推荐意见：（1）无机铁：硫酸亚铁等（证据质量：B，建议的强度：1）。 （2）有机铁：多糖铁络合物[36]，亚铁蛋白琥珀酸酯[78]，富马酸亚铁，亚铁琥珀酸酯和亚铁糖酸酯等（数量质量：B，建议强度：1）。 （3）其他：复合铁剂；中药，例如江皮血片等。[36，39-40，76-82]（证据质量：B，建议的强度：1）。通常使用的口服铁补充药物如表3所示。

问题6：双胞胎怀孕期间IDA应使用静脉铁吗？

推荐意见：（1）很明显，在孕期之后需要补充铁补充治疗，但是口服铁剂无法忍受，合规性不确定或口服铁剂无效（血红蛋白的生长小于10g/l小于2几周，或者在4周内的孕妇中的生长小于20克，应考虑妊娠周，贫血学位和使用静脉内铁的高度治疗成本（证据质量：： B，建议强度：1）。 （2）严格按照指示使用，避免服药超出说明，以及患有过敏酸病史，早期怀孕，急性和慢性感染以及慢性肝病的患者应避免使用它（证据质量：B，建议使用强度：1）。

现有的IDA指南建议，当口服铁不容耐受时，应用静脉注射铁注射的静脉注射，依从性不确定，或者口服铁处理无效[34，36，39双胎妊娠期缺铁性贫血诊治及保健指南（2023年版），39-40，63-64，83] 。 , there are also that be for women with IDA after 34 weeks of , is less than <100g/L, 90g/L or 80g/L and high risk for (such as and ) Iron agent [34, 39, 83]. A meta- of 20 in the in 2019 out that after iron , the mean was ; iron was with birth and had fewer side [84 ]. A 2019 meta- out that there is no that iron is than oral iron in the of IDA, and large-scale and high- is still [85].

, we that iron be used in with the , avoid the , and those with a of acid, early , acute and and liver avoid using it [36, 39, 63].

The main of iron are pain at the site, as well as such as and , and fatal . Since free iron may cause free and cause , serum be to use iron . , it is that iron is safe, and is often , with a dose of 100-200 mg each time, 2-3 times a week.

7: What be a blood for IDA twin ?

: of red blood cells is an for . Blood is for twin women with <70g/L ( of : C, : 1).

the value of blood , there are for and . my 's that blood is for those with <70g/L. If is 70 and 100g/L, it be based on such as the 's and heart . Is blood ? and that with <60g/L is to fetal , which may lead to fetal heart rate, fluid , fetal and fetal death. It is to [34, 41]. Since the risk of after in twin , it is that with <70g/L of twin give blood .

care and

As above, twin is a high of , and the of is an goal of care in my . It can be seen that how to the of ID or IDA, how to care, and how to with " first and of and " are also that we need to pay 到。

8: For twin women, how can ID or IDA diet?

: (1) You often eat foods rich in iron. It is to red meat by 50-100g daily the and late , and blood and liver 1-2 times a week, 20-50g each time ( of : C, : 2). (2) It is to take iron in the early and on an empty . to the type of oral iron, C can be taken at the same time to iron and the ; other drugs and not be taken at the same time; avoid , tea, and milk Drink at the same time ( of : C, : 2). (3) women be given , for such as and renal , , , etc., it be with such as to help iron and iron ( of : C, : 2).

In order to meet the in blood and red blood cells and the needs of fetal-, as , the needs of iron in women , and iron needs to be 30mg/d in the and late of , while twin is the same. The of iron is more than a . to my 's 2022 for Women [86] and the 2019 on and of Iron [63], this guide gives the above .

9: What is the of oral iron for twin with ID but not IDA?

: (1) When is 110-130g/L and is less than 30μg/L, take 60-80mg of iron every day. When is >130g/L and is <30μg/L, oral iron is taken 30-40mg every day ( : B, : 1). (2) After 4 to 8 weeks of , serum was to the ( : B, : 1).

The for iron for ID IDA IDA are , 30-60mg/d, 50mg/d, 60mg/d, 40-80mg/d, and 80mg/d, and 80mg/d. The will be after 8 weeks. [34, 36, 39, 41]. A study in in 2005 out that in women, daily of 40 mg of from 18 weeks of is to 90% of women from ID and , and at least 95% of women from IDA [87] ]. study in Spain in 2019 that the iron dose be by and serum : 110-130g/L and serum <15μg/L, with iron 80mg/d; 110-130g/L and serum If is ≥15μg/L and is >130g/L and serum is less than 15μg/L, with iron 40mg/d; if is >130g/L and serum is ≥15μg/L, with iron 20mg/d [88].

, this guide that daily iron doses ( than 30mg/d and more than doses) be based on the of iron in the and the iron of twin . see the for .

10: Do women with twin with IDA need care?

: women with IDA care and based on , age, , and there are twin- . Refer if ( level: C, : 1).

The in the of twin are than those of , the of and is than that of , and the and of are also . , twin be in with high-risk [89], and IDA and be out in and women's care at all .

In 2017, the of the and the " and for Risk and of ", which that women are and , and care, and out that care and were . for [90]. If twin is with , ≥70g/L, it is to and care and in above the level. If there is any , refer to the third-level as soon as . For ( 40-69g/L), it is to and care at a and above ill . Those with are to be in a . It is to go to a for as soon as to it is for . If is , it is to and care at a ill of -level or above. In , it be in a .

twin/multi-fetal all for women with sacs and to be to fetal [91-92]. , it is for women with twin to and care and in a .

After of women with IDA, twin be up by and and child care units at all . Twin , twins, has its own , and the and care must be by [93-96].

11: How do women with twin and IDA

: It is that women with twins have their first check-up (6-13+6 weeks of ), 20-24 weeks of , 25-28 weeks of , and 29-32 weeks of , and it is to test serum at the same time. on the 's diet, and needs, the of tests can also be ( level: C, : 2).

for IDA and vary from to . In the pre- and care guide in my in 2018, it is that the items for the first (6-13+6 weeks of ) are blood ; for those with <110g/L, the items for the are serum ; 20-24 Blood tests must be for week, week 25 to 28, week 29 to 32 [97].我国IDA指南中推荐所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，2022年最新发表的《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识》建议每8～12周重复检查血常规及血清铁蛋白［82］。

在国内外多胎妊娠的相关指南中，针对孕期IDA筛查的推荐很少。其中2019年NICE的《双胎及三胎指南》建议在妊娠20～24周进行全血计数，在妊娠28周时复查［91］。2019年FIGO的双胎妊娠管理指南提出在妊娠20～24周、28周和34周检查3次血红蛋白浓度［92］。

问题12：合并IDA的双胎妊娠孕妇是否需要心理保健？

推荐意见：建议对合并IDA的双胎孕妇进行心理护理及疏导，给予心理安慰及支持，并对孕妇及家属进行宣教，同时鼓励其家庭给予理解和帮助。当出现焦虑、抑郁等症状时，及时寻求心理专业医生的帮助（证据等级：C，推荐强度：1）。

双胎妊娠的孕妇及丈夫可能会面临精神压力大、经济负担重及婴儿照顾等多方面问题，有发生抑郁症或焦虑的风险［98］。一项关于产后抑郁症状相关危险因素的多国队列研究显示，双胎母亲的抑郁症状出现率（11.4%）明显高于单胎母亲（8.3%）［99］。2019年FIGO的双胎妊娠管理指南中提出，与单胎妊娠女性相比，多胎妊娠的女性患产后抑郁症的风险增加了3倍，建议尽早转诊给相关专业医生［92］。

产后贫血与抑郁等不良情绪相关［83］。有多项研究及系统性综述显示，产后贫血及ID与产后抑郁相关［100-105］。

问题13：如何预防双胎妊娠的ID及IDA ？

推荐意见：（1）双胎妊娠孕妇定期监测血液指标，早发现、早治疗（证据等级：C，推荐强度：2）。（2）产科及营养科医生共同对双胎妊娠孕妇进行饮食管理，给予个体化指导，帮助增加铁摄入和铁吸收（证据质量：C，推荐强度：2）。（3）建议贫血高发地区双胎妊娠孕妇常规口服铁剂补铁（证据等级：C， 推荐强度：1）。

“健康中国行动（2019-2030年）”提出合理膳食行动，强调孕妇保证合理膳食、均衡营养、维持合理体重。如本指南前文所述，双胎妊娠孕妇较单胎孕妇铁摄入需求有所增加［3］。因此，以营养科医生及产科医生合作为主导的个体化的饮食指导必不可少，以最大限度提高摄入及吸收。常吃含铁丰富的食物、孕中晚期需适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入，注意摄入含维生素C较多的蔬菜及水果，有助于提高膳食铁的吸收及利用率，具体策略可参照2022年中国居民膳食指南中孕期妇女膳食指南。另外，注意同时检测血清铁蛋白等，及时监测孕期血液指标（具体见本文问题11），做到更有针对性的预防IDA的发生。

但受经济水平、饮食习惯、医疗卫生条件等因素影响，我国不同地区、城市及农村贫血发病率差异巨大。孕期补铁可能增加孕中晚期血红蛋白过高发生概率［20］，孕妇是否需要常规口服铁剂是一直以来存在争议的问题。对于贫血发病率低、孕妇饮食健康及医疗条件可满足监测要求地区，不建议常规药物补铁，此类孕妇按需补铁。对于贫血高发且无法监测血清铁蛋白的地区，建议双胎妊娠孕妇常规口服铁剂补铁。由于口服铁剂补铁易出现胃肠道副反应症状，建议补铁从低剂量30mg/d 开始，若无副反应增加至60mg/d。对于副反应严重或依从性较差孕妇可提供间断补铁方案。期间注意检测孕妇血红蛋白水平，若出现血红蛋白高于130g/L的情况停止口服铁剂补铁。其他地区双胎妊娠孕妇定期监测、合理饮食，根据病情需要补充铁剂（具体参见本指南保健及治疗部分）。同时临床医生应注意孕妇自行口服保健品情况，注意复合维生素制剂中铁元素含量，防止过高剂量补铁。

产时及产后管理

问题14：IDA是否影响双胎妊娠的分娩时机及方式？

推荐意见：对于合并轻中度IDA的双胎孕妇，可根据孕妇绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等产科指征进行判断，然而对于合并重度、极重度贫血者，建议积极改善贫血后结合贫血纠正情况及产科指征综合判断，酌情处理（证据质量：C，推荐强度：2）。

多数国内外妊娠期贫血相关指南均未说明合并IDA的孕产妇应如何选择分娩时机及方式。现有指南及共识提出“IDA不应影响分娩时机及方式的选择”［39，82］，但未特殊区分单胎及双胎妊娠。一项对单胎妊娠孕妇的回顾性研究发现，未合并贫血、轻度贫血、中度贫血的孕妇在分娩方式（阴道试产、择期剖宫产及急诊剖宫产）的选择比例上无显著差异［106］。目前尚缺乏双胎妊娠相关临床数据。因此，本指南结合已发表指南及现有的相关临床研究，给出上述推荐意见。

问题15：合并IDA的双胎妊娠产妇如何预防产后出血？

推荐意见：合并IDA的双胎妊娠产妇更宜积极管理第三产程（证据质量：B，推荐强度：1）。

双胎妊娠及贫血均为产后出血的危险因素［107］。国内外指南均提出，IDA孕妇宜积极管理第三产程，减少出血［34，40］。2022年发表的多中心回顾性研究发现，双胎妊娠孕妇分娩后血红蛋白显著下降［6］。因此，合并IDA的双胎妊娠产妇更宜积极管理第三产程，其分娩期管理宜具有多学科的医疗管理团队，包括产科医师、助产士、新生儿科医师、麻醉科医师、手术室人员等。另外，为确保母儿安全，应于临产前或剖宫产前备血，胎儿娩出前建立有效静脉通路。产后注意监测子宫收缩及阴道流血情况，及时发现产后出血风险［89，91，108-113］。

不同国家IDA指南对产后贫血的血红蛋白阈值的定义不同，多定义为血红蛋白＜100g/L［42］，部分指南提出产后出血、产前未矫正贫血或产后出现贫血症状的产妇应在分娩后48h内检查血常规［38］，而也有研究认为围产期出现明显出血宜即时测定血红蛋白［34］。

多个指南提出，对于患有轻中度产后贫血、血液动力学稳定、无症状或者症状轻微的产妇，宜给予口服铁剂3个月［34，36，39］。当口服铁剂治疗无效或者无法耐受口服铁剂治疗者宜改为静脉注射铁剂。但对于补充铁剂的血红蛋白阈值及补铁的剂量略有不同。因此，对于合并IDA的双胎妊娠产妇产后补铁的用药剂量及疗程尚需临床研究进一步证实。

小结及研究热点

本指南按照循证指南的制订方法和规范，广泛调研我国妇产科临床医生诊治双胎妊娠期IDA过程中存在的问题，系统检索和评价国内外相关证据，最终形成了15条推荐意见。但由于现有文献关于双胎妊娠期IDA的研究较少，导致部分临床证据本身不充分、推荐级别较弱，建议医师在临床诊疗时结合孕妇实际情况及机构的诊疗水平等做出恰当选择。同时，鉴于目前研究现状，仍有一些热点问题，例如如何筛选和识别尚未贫血的高危双胎妊娠孕妇及其最佳产前保健管理、合并ID 及IDA的双胎妊娠孕妇最佳口服铁剂量及频次等治疗策略的确定、孕期普遍补铁对IDA初级预防作用、合并IDA双胎妊娠产妇的母儿产后随访等，需待更多高质量、大样本的随机对照试验、多中心前瞻性研究等进一步探讨。

致谢

感谢兰州大学健康数据科学研究院执行院长、中华医学会杂志社指南与标准研究中心联合主任、国际指南报告规范RIGHT工作组主席陈耀龙教授作为专家顾问对制定本指南提供的悉心指导与大力支持！

利益冲突：本指南所有作者声明无利益冲突；本指南所涉及的观点不得用作商业推广和宣传。

［1］ S， - A， S. Iron in twin -the of the iron dose in iron- women：a trial［J］.Twin Res Hum Genet，2017，20（5）：419-424.

［2］ Ru Y， EK， EM，et al.Iron and are in women with ［J］.Am J Clin Nutr，2016，104（4）：1052-1060.

［3］ Tan J，He G，Qi Y，et al. of and iron - in women（IRON WOMEN）：a cross- ［J］.BMC ，2020，20（1）：670.

［4］ Shi H，Chen L，Wang Y，et al. of and and fetal ［J］.JAMA Netw Open，2022.5（2）：.

［5］ 谢芳，刘彩霞，刘婧一，等.中国部分地区双胎妊娠孕期贫血6063例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023，39（2）：208-211.

［6］ 隽娟，杨慧霞.关注妊娠期营养及代谢疾病，铸造健康生命全周期［J］.中华围产医学杂志，2022，25（10）：729-731.

［7］ M， S， M，et al.The role of iron in human ：from folk to ［J］.，2020，12（6）：1761.

［8］ SN， ML，Kim S，et al. gain and with fetal in twin ：a study［J］.Am J Clin Nutr，2017，106（6）：1449-1455.

［9］ ó- ME，- L， E.Twin ： for three? ［J］.Nutr Rev，2005，63（9）：295-302.

［10］ Brown JE， M. and ［J］.J Am Diet Assoc，2000，100：343-348.

［11］ M， R，Mack LM，et al. in women with twins［J］.Am J Clin Nutr，2018，108，775-783.

［12］ Young MF，Oaks BM， S，et al. and and child ：a and meta-［J］.Ann NY Acad Sci，2019，1450（1）：47-68.

［13］ 石慧峰，陈练，王晓霞，等.2016—2019年中国严重产后出血的流行病学现状和变化趋势［J］.中华妇产科杂志，2021，56（7）：451-457.

［14］ Blitz MJ， A， SL，et al.Twin and risk of ［J］.J Fetal Med，2020，33（22）：3740-3745.

［15］ Dewey KG，Oaks BM.U- curve for risk with ，iron ，or iron ［J］.Am J Clin Nutr，2017，106（Suppl 6）：1694S-1702S.

［16］ Ali SA， SS， S，et al. and birth in South Asian women： from a and ［J］. ，2020，17（Suppl 2）：154.

［17］ Díaz-López A，Ribot B， J，et al.High and low in early are to a risk of ：a -based study［J］.，2021，13（5）：1578.

［18］ Iqbal S， C. and to iron or iron ：a of meta-［J］.J Fetal Med，2019，32（9）：1528-1540.

［19］ B， C， B，et al. and ：a and meta-［J］. Res Int，2013，2013：.

［20］ Peña-Rosas JP，De-Regil LM，-Casal MN，et al.Daily oral iron ［J］. Syst Rev，2015，2015（7）：.

［21］ 陈立，邵洁，陈艳妮，等. 儿童铁缺乏和缺铁性贫血防治专家共识［J］.中国实用儿科杂志，2023，38（3）：161-167.

［22］ PM， PJ， CL. ， gaps，and needs by on iron and in iron- women and young ［J］.Am J Clin Nutr，2017，106（Suppl 6）：1703S-1712S.

［23］ 郭艳军，朱嘉琦.妊娠各期血红蛋白浓度、铁蛋白的变化与不良妊娠结局的关系［J］.中国医师杂志，2020，8（22）：1148-1153.

［24］ 王紫阳，蔡雁.铁蛋白及细胞因子信号转导抑制因子3（SOCS-3）通过调控胰岛素抵抗促进妊娠期糖尿病发生的研究进展［J］.中国优生与遗传杂志，2021，29（3）：432-437.

［25］ Liu Q，Sun L，Tan Y，et al.Role of iron and in the of and ［J］.Curr Med Chem，2009，16（1）：113-129.

［26］ World .WHO for ［R］.World ，2011.

［27］ 陈耀龙，杨克虎，王小钦，等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）［J］.中华医学杂志，2022，102（10）：697-703.

［28］ Chen Y，Yang K，MarušićA，et al.A tool for in care：the RIGHT ［J］.Z Evid Qual ，2017，127-128：3-10.

［29］ Shea BJ， BC，Wells G，et al. 2：a tool for that or non- of ，or both［J］.BMJ，2017，358：j4008.

［30］ J，ćJ，Page MJ，et al.RoB2：a tool for risk of bias in ［J］.BMJ，2019，366：l4898.

［31］ Wells GA，Shea B，O' D，et al.The - Scale（NOS）for the of in meta-［EB/OL］.［2023-03-10］.http：//www.ohri.ca//y/.asp.

［32］ G，Oxman AD，Akl EA，et al.GRADE ：1.-GRADE and of ［J］.J Clin ，2011，64（4）：383-394.

［33］ 陈耀龙，姚亮，Susan ，等.GRADE在系统评价中应用的必要性及注意事项［J］.中国循证医学杂志，2013，13（12）：1401-1404.

［34］ Munoz M，Pena-Rosas JP， S，et al. blood in ： of and in and in the post- ：NATA ［J］. Med，2018，28（1）：22-39.

［35］ WHO. for the of and of . and ［M］.：World ，2011.

［36］ 中华医学会围产医学分会.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南［J］.中华围产医学杂志，2014，17（7）：451-454.

［37］ W， R， of -Fetal . for twin ［J］. ，2009，114（5）：1121-1134.

［38］ A， C， J，et al. in - for not ［J］.Eur J Biol，2001，99（2）：184-187.

［39］ S，Daru J， N，et al.UK on the of iron in ［J］.Br J ，2020，188（6）：819-830.

［40］ of and ' on —. in ：ACOG ， 233［J］. ，2021，138（2）：e55-e64.

［41］ und der ämie in der ： der Ö ür Gynä und （OEGGG）. and of iron ： of the for and （OEGGG）［J］. ，2022，82：392-399.

［42］ 中华医学会围产医学分会，中国输血协会临床输血管理学专业委员会.产科输血治疗专家共识［J］.中华围产医学杂志，2023，26（1）：4-10.

［43］ S， U， S. and in and twin ［J］.Int J ，2018，142：42-47.

［44］ Zeng Y，Li L，Mao M，et al. of of blood count for twin ［J］.BMC ，2021，21（1）：714.

［45］ M， J，Juul S，et al. of iron in first ， women［J］.J Fetal Med，2021，34（6）：1002-1005.

［46］ Peace JM， JM. in ：，，and ［J］.Int Clin，2021，59（3）：15-21.

［47］ MD，- L，Day J，et al. and iron ［J］.，2014，6（8）：3062-3083.

［48］ North M， G， AS，et al.Serum in of iron ： with other ，and ［J］.Clin Lab ，1997，19：93-97.

［49］ T.Means iron and iron ： and in ，fetal ，and early ［J］.，2020，12（2）：447.

［50］ 杨玉清，赵俊香.围孕期妇女膳食营养人体成分及骨密度的营养管理分析［J］.中国妇幼保健，2022，37（10）：1794-1796.

［51］ D， J，Taher A，et al.2021 for the of - ［J］.，2022，6（8）：e732.

［52］ T，Chen P， P，et al. in of ［J］.Front Mol ，2020，7：74.

［53］ Xu Y，- VM， JL. and of ： for iron ［J］.Br J ，2021，193（5）：882-893.

［54］ Mei Z， M， I，et al. and are the most of to iron ：an of nine ［J］. J Nutr， 2005，135：1974-1980.

［55］ -Casal MN，Peña-Rosas JP， E，et al. and of for in human serum or ：a and meta-［J］. PLOS One，2018，13（5）：.

［56］ O， PW， A，et al. and risk of ［J］.JAMA，2000，284（20）：2611-2617.

［57］ S， S， O，et al. and and risk：a -based case- study［J］.BMC ，2016，16（1）：135.

［58］ Si S，Shen Y，Xin X，et al. and iron were with an risk of ［J］.J ，2021，13（3）：211-221.

［59］ Wang C，Lin L，Su R，et al. the first of are with the risk of ，pre- and birth in women：a study［J］.BMC ，2018，18（1）：263.

［60］ GF， K，Tapia V. level and fetal at low and high ［J］.Am J Regul Comp ，2009，297（5）：R1477-R1485.

［61］ Abbas AM， MM，Afifi K，et al. vs. dose iron for of iron in twin ：a trial［J］.Open J ，2020，10：1788-1802.

［62］ Ali MK，Abbas AM， AM，et al.A trial of the of -daily dose of oral iron for of iron in women with twin ［J］.J Fetal Med，2017，30（23）：2884-2889 。

［63］ 中国营养学会“缺铁性贫血营养防治专家共识”工作组.缺铁性贫血营养防治专家共识［J］.营养学报，2019，41（5）：417-426.

［64］ Snook J，Bhala N， ILP，et al. of for the of iron in ［J］.Gut，2021，70（11）：2030-2051.

［65］ N.Iron in ：How do we an iron in the and child?［J］.Ann Nutr Metab，2011，59（1）：50-54.

［66］ N.Iron and --a ［J］.Ann ，2006，85（9）：559-565.

［67］ N. Iron in -- or and in which dose?［J］.Ann ，2006，85（12）：821-828.

［68］ Siu AL，US Task Force. for iron and iron in women to and birth ：US Task Force ［J］.Ann Med，2015，163（7）：529-536.

［69］ WHO.WHO on for a ［M］.：World ，2016.

［70］ Zhou SJ， RA， CA，et al. we lower the dose of iron when in ? A dose- trial［J］.Eur J Clin Nutr，2009，63（2）：183-190.

［71］ Peña-Rosas JP，De-Regil LM， T，et al. oral iron ［J］. Syst Rev，2012，7（7）：.

［72］ Peña-Rosas JP，De-Regil LM，Gomez H，et al. oral iron ［J］. Syst Rev，2015，2015（10）：.

［73］ de Souza AI， Filho M， LO，et al.The of three using to treat in women［J］.Rev Panam Salud ，2004，15（5）：313-319.

［74］ Z， S，Butt N，et al.Daily iron is more than twice iron in women in in a -blind trial［J］lJ Nutr，2000，130（11）：2697-702.

［75］ G，Orgul G，Sahin D，et al.Is every other day iron for the of the iron in ?［J］.J Fetal Med，2022，35（5）：832-836.

［76］ 国家药典委员会.中国药典［M］.北京：中国医药科技出版社，2020：1088.

［77］ 吴立焕.钙铁锌硒片配合中药对妊娠期缺铁性贫血的治疗效果［J］.保健文汇，2021，22（8）：184-185，221.

［78］ 周容，徐岚，马玉燕，等.蛋白琥珀酸铁口服溶液治疗妊娠期缺铁性贫血疗效研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2019，35（3）：343-346.

［79］ 蒋秋霞，王甜，王金权，等.生血宁片辅助治疗妊娠期贫血的系统评价［J］.药物评价研究，2021，44（2）：407-414.

［80］ 李小玲，李伟恒.4种补铁制剂治疗妊娠期缺铁性贫血的成本—效果比较［J］.临床合理用药，2021，8（14）：147-149.

［81］ 明坚，陈炜，金敏，等.多糖铁复合物治疗缺铁性贫血的meta分析与成本研究［J］.世界临床药物，2022，43（7）：900-910.

［82］ 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）［J］.中华医学杂志，2022，102（41）：3246-3256.

［83］ Api O， C，Ç M，et al. and of iron and the ：iron group ［J］.Turk J ，2015，12（3）：173-181.

［84］ AK，Gupta A，Simon L，et al. with oral iron for the of iron- in ：a and meta-［J］.J ，2019，39（4