新生儿黄疸：光疗、换血疗法、药物治疗，有何要点？

新生儿黄疸：光疗、换血疗法、药物治疗，有何要点？

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新生儿黄疸诊治专题

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这个问题带来了

新生儿黄疸的治疗要点

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新生儿黄疸治疗的目的是降低血清胆红素水平，防治新生儿胆红素脑病。出生后第一周内应严密监测血清胆红素水平，达到干预标准时应及时治疗。治疗方法有光疗、换血和药物治疗三种。

光疗

光疗适应症

①各种原因引起的未结合胆红素升高，达到光疗标准时，应及时给予光治疗；

②若结合胆红素（CB）>2mg/dl，则不应使用光疗法；

③对极低、极低出生体重儿可采取预防性光疗。

光疗标准

新生儿高胆红素血症的光疗标准很难用单一的标准来界定，不同孕周、不同月龄、不同围生期并发症、有无胆红素脑病的影响因素等，光疗标准均有差异。

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建议晚期早产儿及胎龄大于35周的足月儿采用2004年美国儿科学会推荐的光疗标准，其优点是针对不同胎龄及发生胆红素脑病的危险因素制定标准，最大程度减少过度光疗和延迟光疗的可能性（图1）。

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早产儿光疗标准应以胎龄、日龄为主要标准，若有高胆红素血症危险因素，光疗标准应进一步放宽。按胎龄划分的早产儿光疗标准（表2）

光疗装置及方法

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光疗设备可以是光疗箱、光疗毯和光疗灯。

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光疗方法有单面光疗、双面光疗和多面光疗，光疗效果与光疗面积、光疗强度、光疗时间有关，对于血清胆红素水平接近换血标准者，建议采用双面强光疗或多面光疗，以增加光疗面积，保证光疗效果。强光疗即光疗强度大于30μW/(cm2.nm)，当胆红素水平下降时，可改用单面光疗。光疗强度可用辐射仪监测。

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当光疗时间接近换血标准时，建议采用连续光疗，当血清胆红素降至光疗标准以下时，仍有反弹的可能，因此可在严密监测胆红素的条件下选择间歇光疗，间歇光疗的时间长短和频率根据患者的需求选择。

光疗期间应注意的问题

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由于光疗时孩子皮肤需要接受光线照射，因此光疗时必须提供适当的加温设施，夏季室温过高时要注意散热。

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因为光疗所用光的波长为425-510nm，最容易对黄斑造成损伤，所以光疗时应使用黑色眼罩遮盖眼睛，生殖器处要盖上遮光纸尿裤。

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光疗期间应注意补充液体，保证足够的尿量。

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光疗期间仍需严密监测胆红素，监测间隔根据胆红素水平而定，胆红素水平越高，监测间隔越短。

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对于长期连续光疗，建议补充核黄素（光疗期间，每次5mg，每日三次；光疗结束后，每天一次，连续3天）。

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如果光疗期间出现发烧、腹泻或皮疹，则应根据病情严重程度决定是否继续或停止光疗。轻度病例在停止光疗后症状会自行改善。

换血

换血疗法的指征

①各种原因引起的高胆红素血症达到输血标准时，应当输血；

②新生儿Rh溶血病产前诊断明确，出生时脐血胆红素>4mg/dl(/L)且血红蛋白<120g/L，伴有水肿、肝脾肿大、心力衰竭；

③出生后12小时内胆红素每小时上升超过0.7mg/dl(/L)；

④接近换血标准而光疗失败的患者，即光疗4～6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl(/L)

⑤已有急性胆红素脑病临床表现者。

换血标准

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美国儿科学会2004年版《新生儿高胆红素血症处理指南》建议，对早产儿及35周以上足月儿，根据不同胎龄、不同月龄、有无发生胆红素脑病高危因素进行输血治疗（图2）：

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采用以胆红素/白蛋白为基础的换血推荐标准（表1）。

早产儿换血应以胎龄、日龄为参考标准(表2)。

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输血方法

（1）血源选择：

Rh溶血病输血应与母亲Rh型一致，与孩子ABO型一致。紧急情况下，也可选用O型血。ABO溶血病，如母亲为O型血，孩子为A型或B型血，则应首选O型红细胞与AB型血混合血与血浆。紧急情况下，也可选用O型血或同型血。严重贫血、心力衰竭患者，可用血浆量减半的浓缩血。

（2）血液交换量：

为新生儿血容量的2～3倍或150～180ml/kg。

（3）输血途径：

可采用脐静脉与较大静脉换血，也可采用脐动静脉同时换血或外周静脉换血。

换血应注意的问题

（1）输血过程中应监测并记录生命体征（体温、心率、血压、血氧饱和度）。

（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。

（3）换血时，采血和输血的速度根据体重决定（表3）。

（4）输血后可能出现血清胆红素反跳约30%，应继续光疗，每2小时监测一次胆红素，直至胆红素下降，监测间隔时间可延长，如监测胆红素超过输血前水平，应再次换血。

（5）输血后病人需禁食6至8小时，之后可酌情进食。

(6)输血手术后应酌情使用抗生素预防感染。

药物治疗

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

确诊为新生儿溶血病的患者，可用IVIG 1g/kg持续静脉滴注6～8小时，必要时可24小时重复一次。

白蛋白

①当血清胆红素水平接近换血值时；

②血清胆红素与白蛋白比值接近换血标准；

③对低白蛋白的早产儿，可用1g/kg白蛋白，以增加胆红素与白蛋白的结合，降低游离胆红素，防治急性胆红素脑病。

预防

1、任何接生机构均应在新生儿出院前或出生后5天内至少检测一次胆红素，重新监测的时间根据新生儿的周龄和胆红素水平的百分位数决定。患儿一般情况良好，在胆红素水平达到峰值前新生儿黄疸：光疗、换血疗法、药物治疗，有何要点？，建议达到75百分位数的患者在出院后1～2天内监测一次胆红素水平，达到40～75百分位数的患者在2～3天内监测一次胆红素水平，直至胆红素水平恢复到峰值水平。

2.不能及时监测胆红素的医疗机构应放宽光疗标准。

3.对母乳喂养的新生儿，应给予充分的母乳喂养指导，保证生后初期的母乳摄入量和吸吮频率，以体重增长和尿便量作为判断母乳摄入量的依据。