科研园地（16)——老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块中医药治疗研究进展

科研园地（16)——老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块中医药治疗研究进展

韩旭

江苏省中医院主任中医师、省名中医

南京中医药大学教授、博士生导师

江苏省6名顶尖人才

江苏省名牌补膏药专家

江苏省中医药文化建设专家

江苏省西部研究中高级人才培养计划导师

江苏省老年医学临床技术应用研究项目

学术带头人

全国中医住院医师规范化培训评估专家

国家自然科学基金评审专家

老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的中医药治疗研究进展

王思嘉 韩旭

南京中医药大学附属医院，江苏南京

冠状动脉粥样硬化又称冠心病，是一种以动脉粥样硬化为特征的心脏病。据不完全统计，目前我国冠心病患者已超过1100万，患病率居高不下[1]。动脉粥样硬化是动脉壁内膜及内膜下的慢性炎症性疾病[2]，是心血管疾病发生的重要危险因素和病理基础。其中颈动脉粥样硬化斑块是全身重要动脉病变最重要的预测因素和指标。近年来，老年稳定性冠心病合并颈动脉硬化患者发病率和死亡率有所增高，临床治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块患者面临巨大的风险和挑战。现代医学认为稳定斑块对治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块有明确疗效，减少复发和死亡，改善预后科研园地（16)——老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块中医药治疗研究进展，但长期服用他汀类等降脂药物可能引起肝肾损害，且不良反应相对较大，而传统中医药在对老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的认识和治疗上具有诊疗手段丰富，不良反应少的优势，本文就其病因、发病机制及中医治疗进行探讨。

1 中医病名

“冠心病合并颈动脉斑块”，中医古籍中没有此病名的相关记载，但在古籍中可以找到关于“冠心病”和“颈动脉”的单独论述。

1.1 胸痛

冠心病一般归为“胸痛”一类，其症状主要为胸闷、疼痛，甚至胸痛延伸至背部，气短、不能平卧。胸痛这一名称最早记载于《黄帝内经》，《灵枢本藏》中提到“肺小，人饮少，不气短；肺大，人饮多，易患胸痹、咽喉不通、气逆”。[3]这是从胸痹、肺痹的角度理解胸痹。胸痹这一名称正式提出于唐代。据汉代张仲景《金匮要略》记载：“胸痛，气喘，咳嗽，吐逆，胸背痛，气短……以瓜蒌、薤白汤加白酒为主。”金元以后，对胸痛的认识逐渐丰富。《太平圣惠方》将心痛与胸痛统称为一病；明代王肯堂对“心痛”这一名称进行了更准确的描述，并将心脘与胃脘区分开来。痛则心痛；对于胸痛，后世医学家的认识，基本上是将冠心病分为“心绞痛”、“心痛”和“突发心痛”，与现代将冠心病分为“心绞痛”和“心肌梗死”两种，基本一致[4]。

1.2 脉搏麻痹

颈动脉斑块在中医上尚无相应病名。颈动脉斑块阻塞血管，影响脑部供血，临床上根据其出现的头晕、头痛、颈项疼痛、肢体麻木、记忆力减退等症状，将其归入“眩晕”、“晕厥”、“健忘”等范畴，结合颈动脉斑块的临床表现和部位，多数医家将其归入“脉痹”范畴。最早对痹的描述见于《素问》中“痹在脉中，则血凝而不通”。“五痹者，皮脉筋筋骨也”，见于明李廷《医论·痹风》。动脉斑块与五痹中的“颈脉痹”相对应[5]。也有医家认为颈动脉斑块在人迎脉上是有形的症状，故可称之为“人迎脉积聚”，这是对颈动脉斑块更为具体的描述[6]。

2 病因及发病机制

老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块病因病机复杂，目前尚无公认的标准，冠心病与颈动脉斑块常被分开论述，二者整体病机为虚实相交。

2.1 古代医家对胸痹、脉痹病因病机的认识

2.2.1

了解胸痛的病因和发病机制：

引起胸痛的病因，无非外邪、饮食、七情内伤、病理产物等。虽然不同医家对病机的描述不尽相同，但大体上无非内外邪并举，总是虚实相间。关于胸痛的最早论述见于《素问》：“脉为血之府……脉细为气不足，脉粗为心痛”，指出胸痛部位在心，气血亏虚，脉细粗，血行不畅，则气不畅，则引起胸痛[7]。这里将胸痛的病机定位在气虚血瘀；汉代张仲景认为胸痛的基本病机是“阳虚阴涩”，即底层阳气虚弱，表层阴气虚弱。寒，病机关键在阳虚寒凝血瘀；《医则》认为“胸痛常由阳虚而致，阴可乘之”，与仲景所说的“阳弱阴弦”相近；隋朝巢元方在《女子妊娠病证候：妊娠心痛证候》一书中写道：“心痛多由风邪、痰湿津液，侵袭心经，……而缠结而痛。”[8]邪上行心经，正邪相争于胸中，引起胸痛。风邪、痰邪阻滞是主要病机。明代《郁吉畏医·心痛》明确指出，胸痛有实证、虚证之分。

2.1.2

对脉痹病因病机的认识：

颈动脉斑块在中医古籍中没有对应的病名，根据其临床症状，属于“眩晕”、“中风”、“晕厥”范畴，结合发病部位及症状，属于“脉痹”和“人应脉积”范畴。虚弱、久病、劳损等是脉痹的常见原因。《灵枢·经脉》云：“脉通则气血能通。”古代医家认为眩晕的病机是“无痰则不眩”、“无虚无痰则不眩”。不眩晕”“火郁眩晕”等。多数医家认为“虚火风痰瘀”是导致眩晕、脉麻（颈动脉斑块）的重要因素。“人迎脉疾”的“疾”取自积聚之病名[9]；《灵枢·刺解真邪》云：“邪气入体，则身寒，毛发竖立，毛孔张开。入深，击于骨……击于筋，则筋挛。击于脉，则血瘀。”《药经》云：“邪气入脏腑，始不聚，留而不除，则积聚而渐为病。”[10]《药经》云：“津液稠粘，则气滞，气滞而致瘀，气滞而致病。”气虚则血瘀，化为痰饮，积聚日久，“气虚则不上血脉，血脉无能则瘀滞而致痛”[12]，所以虚实夹杂是胸痛的主要病机。

2.2 现代医生的理解

2.2.1

现代医生对胸痛的认识：

刘龙涛等[13]提出冠心病病因病机理论，主张“瘀生毒”，认为“瘀毒”在冠心病的转化和加重中起关键作用。李世茂认为寒热是辨别胸痛性质的关键因素，“外宣”与“内温”将“寒郁”温化而外散，恢复人体气机升降的正常，从而促进血液循环[14]。齐静等[15]研究发现，胸痛多见于老年人，病程长，不易治愈，故认为胸痛证候多由实证引起，尤其是痰浊、气滞血瘀。临床治疗以舒胸、散结、化痰为主。雷忠义等[16]认为“气阴两虚，痰瘀互结”是冠心病病机的关键，提出了“痰瘀毒”病机假说，认为心、脾、肾虚弱，肝不宣气，痰瘀毒相生，因而形成血瘀；王梦娟等[17]以络脉理论为基础，从肝肾为本，认为冠心病与肝肾功能失调，络脉虚瘀，虚实夹杂有关，从而诱发冠心病。李瑞敏[18]认为冠心病以老年人多见。他根据多年的临床经验，认为“心胸痹阻的基本病机是‘血行不畅，气阴两虚’和‘痰瘀阻络，胸阳亏损’”。

2.2.2

现代医家对脉痹的认识：

现代对脉痹病因病机的认识涉及“虚”“痰”“瘀”等方面，陈文强等[19]认为脉痹的形成主要因“虚”与“损”所致。 “虚”以肾虚为主，“痰阻瘀阻是颈动脉斑块形成的主要原因”。郝懿等[20]认为火灼津液、痰聚成瘀是颈动脉斑块形成的关键。黄侃等[21]认为气滞是颈动脉斑块形成的关键，气滞为始动因素，气滞内生痰瘀，痰瘀互结，气滞不通，形成恶性循环。唐大浩等[22]认为脉痹病机为虚实夹杂，络脉虚阻是根本原因，瘀毒阻滞是瘀毒发生的重要前提，治疗应以扶正祛邪、通络养络为主。活血化瘀、通络解毒。刘汝学等[23]主要从气血角度，以虚、热、瘀为脉痹辨证。总体上，现代医家认为脉痹以虚实夹杂证为主，病理因素以“热、虚、瘀、毒”为主。络脉虚弱，虚则瘀，瘀久则毒热，热毒则瘀，脉象相互纠缠，从而引起并加重脉痹的形成。

3.辨证论治

中医个体化诊疗体系的核心是辨证论治，是提高临床疗效的关键。老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块患者辨证分型尚无统一标准。任耀龙等[24]通过横断面调查，将中医辨证分型与传统中医辨证分型进行比较，将证候要素引入冠心病合并颈动脉斑块的临床研究，认为基本病机为“虚实夹杂”，“痰瘀虚实”是最基本的证候要素。宁迪[25]认为气虚血瘀是冠状动脉斑块的主要表现，心脏病合并颈动脉斑块患者临床上主要的中医证型也为气阴两虚证、痰阻心经证、心血瘀滞证。

3.1 中药汤剂

王小伟等[26]认为随着生活条件的改善，冠心病合并颈动脉斑块的病机主要为痰瘀互结，选取符合诊断标准的患者45例，随机分为对照组和观察组。第一组按冠心病临床指南常规治疗,观察组在此基础上给予常规治疗,观察组加用祛斑降浊治疗(荷叶24g、山楂24g、丹参18g、补骨脂9g、扶正祛邪12g、白术18g、黄连12g、陈皮12g、清热利湿方)治疗,观察4个月。结果显示,观察组症状积分、血脂、颈动脉内膜厚度等指标均优于对照组,验证了中医药临床应用的可行性及有效性。胡雨萌[27]选取符合冠心病合并颈动脉斑块、痰瘀互结、气虚证候诊断标准的患者60例,采用中药复方治疗,观察4个月。对照组给予西药常规治疗、阿司匹林及阿托伐他汀钙胶囊治疗，实验组给予心痛方（柴胡10g、瓜蒌10g、石菖蒲10g、川芎10g、桃仁10g、蒲黄10g、白芥子10g、莪术10g、九香虫5g、甘草5g）治疗，治疗后临床症状及心电图缺血得到改善。

3.2 中成药

临床上，治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块患者的中成药应用广泛，种类多样，包括血脂康、通心络胶囊、复方丹参滴丸等[28]。陈鹏等[29]选取冠心病合并颈动脉斑块患者84例，分为观察组和对照组，治疗30 d。对照组给予常规西医治疗，观察组在此基础上给予心脑通络液治疗。结果显示，心脑通络液可明显改善患者的颈动脉斑块。姚文强等[30]选取冠心病合并颈动脉斑块患者60例，随机分为实验组和对照组，患者观察12周，实验组给予江苏省中医院制备的住院冠状动脉斑块治疗剂。实验组给予心平片治疗，对照组给予益心舒片治疗，结果显示实验组心电图变化、斑块厚度、临床症状改善情况均优于对照组，尤其对气阴两虚、痰瘀互结型患者疗效更佳。

3.3 中医特色治疗

中药汤剂及中成药在老年稳定性冠心病颈动脉斑块患者治疗中发挥重要作用，逐渐受到重视。秦野[31]将100例颈动脉斑块患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予针刺治疗，对照组给予常规西药治疗。经过8周的观察，结果显示，治疗组双侧颈动脉内膜中层厚度明显下降，双侧斑块面积明显缩小，提示针刺治疗颈动脉斑块有疗效。石利军等[32]研究发现，针刺百会、四神聪穴6个月比单用辛伐他汀治疗有更好的疗效。

4 结论

综上所述，中医药治疗老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的方法多样，包括传统中药汤剂、方便中成药以及针灸等外治法，相关证据表明这些疗法均具有良好的疗效，可以改善患者的预后和生活质量。但目前对老年稳定性冠心病合并颈动脉斑块的病因病机尚无统一的标准，认识存在差异，另外相关临床研究也存在样本量小、病例脱落容易等问题。因此，除了注重提高临床诊疗效果、推动中医药及中医传统疗法的临床应用外，还应逐步提高冠心病合并颈动脉斑块相关的基础和临床研究水平，并运用循证医学开展高质量研究，探索临床诊疗的新思路。

参考：

[1]国家心血管病中心.中国心血管病报告2018[M].北京:中国大百科全书出版社,2018:12-13.

[2] ROSS R.The of ̶an[J].N Engl J Med,1998,314(8):488̶500.

[3]宋建平.胸痛概念的演变[J].中华医史杂志,2006,36(3):157-161.

[4]李艳娟,常大伟,王蕾,等.冠心病合并中风病证中医文献研究[J].世界中医药,2020,15(4):652-656。

[5] 易小荷,胡晓玲,王仙仙. 颈动脉斑块形成的中医药文献研究[J].新疆中医药,2016,34(2):67-69.

[6]李红娟,王丽媛,宋婷,等.颈动脉粥样硬化的中医药研究现状概述[J].山东中医药大学学报,2014,38(2):171-174.

[7]阮雪莲.抗栓药物I干预急性心肌梗死后早期心室重塑的临床观察[D].南京:南京中医药大学,2020.

[8]王俊燕,郑思成,张琳,等.巢元方在《诸病源后论》中对胸痛、心痛的认识[J].中华中医杂志,2017,35(1):85-87。

[9]韩景晖,付宇,贾慧玉,等. 脉蕴病的理论渊源[J]. 中医杂志,2022,35(1):1-4.

[10]巢元方.诸病源候论[M].北京:中国中医药出版社,2011:18-19.

[11]余团.医传[M].北京:人民卫生出版社,1981:350.

[12]王清任.纠正医疗错误[M].北京:中国医药科技出版社,2011:30.

[13]刘龙涛,陈可冀,付长庚,等. 从“瘀毒化瘀”论冠心病的病因病机[J].中国中西医结合杂志,2015,35(11):1378-1380.

[14] 马凯,孙敬宣,王思平,等.国医大师李世茂治疗寒凝型胸痛常用中药对分析[J].中华中医杂志,2021,36(2):827-830。

[15]齐菁,尤金芝,王永刚,等.冠心病致病因素浅析:“虚、瘀、痰、毒”[J].新中医,2014,46(6):258-259.

[16]雷忠义,余小勇,刘朝锋,等.冠心病痰瘀互结证及痰瘀毒证分析[J].陕西中医杂志,2013,34(12):1646-1648,1669.

[17]王梦娟,范宗静,谢连娣. 从络失和论治微血管性心绞痛[J].辽宁中医杂志,2020,47(2):78-80。

[18]李瑞敏.周仲英教授诊治冠心病临床经验及学术思想研究[D].南京:南京中医药大学,2017.

[19]陈文强,黄小波,王宁群,等.补肾活血化痰法干预颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J].中华中医杂志,2013,28(11):3211-3214.

[20]郝蜜,丁元清,陆玉良.葛根芩连汤治疗高血压颈动脉粥样硬化的临床研究[J].光明中医,2013,28(2):273-275.

[21]黄侃,霍庆平,王玉欣,等. 温消方对颈动脉粥样硬化斑块及血脂干预作用的研究[J]. 中华急诊医学杂志,2015,24(4):598-601.

[22] 唐大浩, 姜涛, 王亚红, 等. 动脉粥样硬化病变血管生成与侧支病变关系的初步研究[J]. 中医杂志, 2004, 22(6): 1098-1099.

[23]刘汝学,司国民. 司国民从气血辨证论治脉痹经验[J]. 辽宁中医杂志, 2021, 48(10): 38-40.

[24]任耀龙,陈玲,杨蕾,等.冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块形成中医证候要素分布研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(19):2881∼2885。

[25] 宁迪. 冠心病患者颈动脉斑块及冠状动脉钙化与中医证型的相关性研究[D]. 成都: 成都中医药大学, 2018.

[26]王小伟,魏希锦,李燕.消斑化浊汤联合西药治疗稳定性冠心病颈动脉斑块疗效观察[J].中国医药,2022,17(4):599-603。

[27]胡雨萌.心痛方治疗冠心病合并颈动脉斑块、痰瘀气滞证临床观察及对ICAM-1、VCAM-1等表达的干预[D].长沙:湖南中医药大学,2014.

[28]李晓,姜平,张勇,等.通心络胶囊对糖尿病大鼠心肌胶原网络重塑的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(11):1302∼1303.

[29]陈鹏,林晓晖.心脑通络液治疗气虚血瘀型冠心病合并颈动脉粥样硬化的临床疗效及对患者血管内皮细胞功能及血栓素B2、丙二醛、超氧化物歧化酶水平的影响[J].河北中医,2018,40(8):1156-1160.

[30] 姚文强,赵宇浩,黄逸林,等. 冠心平片治疗老年稳定性冠心病并颈动脉斑块患者的临床研究[J]. 中医杂志, 2021, 32(10): 2459-2462。

[31]秦野. 针刺治疗颈动脉硬化症的临床研究[J]. 现代中医, 2016, 36(4): 15-16.

[32] 史利军, 徐蓉, 曾红玲. 针刺治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2014, 12(5): 539-541.