【综述】老年人冠心病治疗的现状和临床策略

【综述】老年人冠心病治疗的现状和临床策略

概括

随着我国人口老龄化，老年冠心病患者数量不断增加，老年人有其自身的病理生理特点，临床治疗决策的选择可能与年轻人有所不同。本文对冠心病的不同类型进行归纳总结，并列出近10年来全球临床试验中老年受试者的数据，旨在为老年冠心病的治疗提供依据。

老年冠心病患者有其自身的特点，通常基础疾病较多，运动能力下降，用药多种，并发症风险增加，死亡风险增加。过去针对老年人群的大规模多中心临床研究并不多，大多数临床研究仅纳入有限数量的80岁以上老年患者，老年患者通常因有多种基础疾病而被排除在临床研究之外。近十几年来，越来越多的学者开始关注老年冠心病患者，大样本多中心临床研究多来自注册研究。我国也正在更新一些指南，制定相应的专家共识，但目前还缺乏大样本多中心研究资料。现将近年来老年冠心病的相关临床研究，按疾病类型进行分类总结，旨在促进我国老年冠心病的诊治。

1. 老年急性冠状动脉综合征（ACS）治疗的特点

老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者临床表现不典型，易延误就医治疗，老年STEMI患者延误就医治疗比例较高，≥85岁患者冠状动脉介入治疗后TIMI 3级血流比例为82.9%，ST段回落比例为52.5%，为各组最低，出血风险最高。30天死亡率和1年死亡率均随年龄增长而增加[1]。分析原因与老年人慢性病患病率较高有关，糖尿病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、卒中等患者比例较高，延误就医治疗也会增加死亡风险。丹麦一项登记研究结果显示，2002年至2009年，80岁人群中直接冠状动脉介入治疗比例由6.2%上升至11.8%； 80岁及以上STEMI患者，30天、1年和5年死亡率分别为25.8%、32.5%和57.3%[2]。2008—2011年，80岁及以上STEMI患者死亡率与2005—2008年相比并无明显上升，认为与介入设备技术及操作技巧的提高有关。荷兰一项单中心研究结果显示，1997—2007年80岁及以上人群直接冠状动脉介入治疗比例较前期有所增加，但30天死亡率为8.7%，1年死亡率为28.8%，远高于其他年龄段[3]。欧洲一项研究按不同时间段将人群分为四组。在80岁及以上STEMI人群中，2009-2010年接受冠状动脉介入治疗的比例增加，就诊时间较前期缩短。2009-2010年一年死亡率低于2001-2004年组（23.1% vs. 26.4%），但术后心衰、再梗死及卒中风险并未增加[4]。80岁及以上人群的死亡率和不良事件发生率高于70～79岁人群。欧洲一些研究结果也显示，90岁以上STEMI患者直接冠状动脉介入治疗的成功率为82%～92%，但住院死亡率高达18.5%～34.2%[5]。较新的研究结果显示，衰弱程度与老年STEMI患者30天死亡风险相关，疼痛视觉模拟（VMS）评分>1是其独立危险因素[6]。这表明高龄也是STEMI死亡风险增加的独立危险因素。

2011年西班牙学者的一项随机对照研究，选取年龄75岁及以上的STEMI患者，在6小时内随机分为直接冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，平均年龄81岁，随访12个月。该研究原预计纳入570例患者，但因入组进展缓慢而提前终止，最终纳入266例患者。冠状动脉介入治疗组30天和1年综合终点及全因死亡发生率略低，但差异无统计学意义，出血风险亦未增加。该研究随后结合另外两项比较直接冠状动脉介入治疗和溶栓治疗的随机对照(RCT)研究的统计数据，结果显示，直接冠状动脉介入治疗组综合终点(死亡/心肌梗死、卒中)发生率低于溶栓组，但两组死亡率差异无统计学意义[7]。这验证了老年人直接行冠脉介入治疗的结局可能更好。如果无法转入冠脉介入中心，也可以考虑溶栓治疗，在药物剂量合适、密切监测下，不会增加出血风险。2013年欧洲发表的一项来自15个国家99个中心的随机平行对照研究，纳入了1892例75岁以上的STEMI患者。患者根据症状出现后3小时内的情况分为院前溶栓+择期冠脉介入治疗组或冠脉介入治疗组。如果患者1小时内无法转入冠脉介入中心，则行院前溶栓治疗，使用替奈普酶。主要终点是死亡、心力衰竭、休克、再梗死的综合终点。经过30天的随访，两组的主要终点事件没有统计学上显著差异，但溶栓组发生颅内出血的风险更高[8]。

老年人更容易发生非ST段抬高型心肌梗死（），且症状不典型。研究结果表明，80岁及以上患者如果单纯采用药物保守治疗，死亡率高于年轻人。老年患者接受侵入性治疗的可能性也低于年轻人。75岁及以上患者早期介入治疗可以降低死亡和心肌梗死的绝对风险和相对风险[9]。研究结果提示，75岁及以上患者介入治疗后，虽然相对风险和绝对风险降低，但大出血风险也增加[10]。意大利一项RCT研究纳入了313名75岁以上的老年人，与保守药物治疗组患者相比，早期介入组患者仅在复发性心肌缺血终点事件上具有优势，在死亡、心肌梗死、心力衰竭等终点事件上并未表现出明显优势。但亚组分析发现，早期介入组中肌钙蛋白升高患者预后更好[11]，提示高危老年人可能获益更多。一项研究纳入了228名80岁以上的老年人，平均随访1.8年，冠状动脉介入组在心肌梗死、紧急血运重建等终点事件上有明显优势，大出血风险无差异[12]。老年患者择期介入治疗的证据越来越多，可考虑适当，但术前必须评估缺血、出血风险、预期寿命、合并症、生活质量和患者意愿。老年ACS患者也可从抗血小板药物、抗凝剂和抗心绞痛药物的使用中获益，但其出血、心动过缓、低血压、肾功能不全等并发症明显多于年轻患者。

欧洲心脏协会（ESC）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）建议老年STEMI患者的治疗策略与青年人相同，如条件允许可行直接冠状动脉介入治疗，但需考虑其认知功能、生活质量、风险获益比、合并疾病等[13]。中国指南并未对老年人进行单独分类，但也提到≥75岁患者是溶栓治疗的相对禁忌证；≥75岁的STEMI患者无需给予负荷剂量氯吡格雷300mg[14]以降低出血风险。按照目前的指南，老年STEMI患者如条件允许可首先尝试直接冠状动脉介入治疗，如条件不允许则应酌情考虑其他选择，但需注意出血风险。

欧洲心脏病学会指南建议，如果情况允许，经评估后，老年患者也可考虑介入治疗[15]。美国指南建议，老年患者以药物治疗为基础，可考虑有创血运重建治疗[16]。中国老年冠心病诊治专家共识指出，老年患者可根据自身情况选择冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）[17]。这些情况通常指合并症、预期寿命、生活质量、衰弱程度等。

2. 老年稳定型心绞痛（SAP）治疗特点

等[18]的前瞻性研究发现，≥75岁的SAP患者合并症更多、血管病变更严重、住院死亡率更高。对于择期冠状动脉介入治疗的老年SAP患者，死亡最强的预测因素是围手术期并发症[19]。冠状动脉介入治疗对老年SAP患者并不一定更好，决策前需综合评估，找出罪犯病变。>65岁的老年人，虽然有明显的血管病变，但血流功能受损并不明显[20]。ESC指南指出，老年SAP患者合并症更多，就医延迟，临床证据较少，推荐冠状动脉介入治疗比推荐CABG更容易，但年龄是衡量冠状动脉介入治疗还是CABG的唯一指标，需综合考虑[21]。美国指南建议药物治疗仍为首选。考虑到风险较高，血运重建治疗需根据生存期、合并疾病、全身功能等综合考虑[22]。中国老年冠心病诊治专家共识推荐，SAP患者以药物治疗为基础；90岁以上老人原则上不建议行介入治疗，以药物治疗为主；对于多支病变，重点针对罪犯病变，根据情况选择支架类型及双抗、抗凝治疗时间；身体状况允许可考虑行CABG。

3. 老年冠心病患者冠状动脉介入治疗及CABG的选择

一项多中心回顾性研究结果显示，对于≥75岁的老年人，冠状动脉介入治疗和CABG均能降低死亡率、改善预后[23]。目前冠状动脉介入治疗和CABG的前瞻性研究较多，但尚无针对老年人设计的随机双盲研究。一项回顾性研究纳入了80岁以上的老年人，冠状动脉介入治疗组和CABG组30天死亡率差异无统计学意义。随访7年后，CABG组患者在心源性死亡、心肌梗死及血运重建方面较冠状动脉介入治疗组有明显获益[24]。但这些研究大多是在10～20年前进行的冠状动脉介入治疗，目前冠状动脉介入技术的发展已经有了显著提高，但这些回顾性研究留给我们的数据可以作为参考。对于老年冠心病患者，无论是进行冠状动脉介入治疗还是CABG，在死亡风险方面，尚未显示出突出的优势，对于高危冠状动脉病变患者的血运重建方面CABG更具优势。

更为近期的研究是2012年美国学者在新英格兰医学杂志上发表的一项真实世界研究，研究纳入65岁及以上的急性心肌梗死患者，经过2.67年的随访，CABG组在死亡率和血运重建终点方面均具有优势[25]。等[18]的研究纳入75岁以上的多支血管病变患者，平均随访18个月，药物洗脱支架组与CABG组在全因死亡、卒中、心肌梗死死亡方面均无差异，但CABG组患者的血运重建率降低。对于原发性3支血管病变患者，低评分组（32分）CABG获益显著，对于无保护的左主干低至中评分组（32分），CABG获益显著[26]。策略的选择取决于患者的病变类型和合并症。和[27]建议，对于70～80岁、无明显衰弱和合并症、预期寿命较长、评分≥33分的患者，应首选CABG；对于80岁以上、衰弱较明显、合并症较多、预期寿命较短的患者，评分

四、老年冠心病药物治疗特点

对于老年冠心病患者，阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂仍是基本药物。英国学者的一篇综述总结了冠心病的二级预防药物，在65～79岁的冠心病人群中，阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物证据较多，推荐使用。但在≥80岁的人群中，阿司匹林增加出血风险，而β受体阻滞剂等降压药物证据不多，因此无法给出一致的推荐。近期加拿大一项队列研究评估了随访18个月期间老年冠心病患者药物治疗与事件的关系，60天内处方二级预防药物的人群依从性较好。在老年患者出院时尽早开具冠心病二级预防药物，将有助于患者维持长期治疗[28]。

5. 老年人运动康复建议

欧洲一项针对老年冠心病患者的研究结果证实，65岁及以上冠心病患者进行心脏康复训练不仅在3个月后改善代谢指标、运动能力和心脏功能，而且这种效果可以维持12个月[29]。回顾性研究表明，65岁及以上心肌梗死老年患者心脏康复训练仍存在剂量反应关系，训练时间越长，获益越大，效果可持续4年以上[30]。老年人运动训练有助于增加肌肉力量，避免跌倒，改善日常功能。美国指南建议65岁及以上老年人每周进行150分钟中高强度的有氧训练，结合10分钟或以上的抗阻训练，以降低心血管事件和死亡风险[31]。

6. 老年人体外冲击波治疗

体外冲击波治疗（CSWT）是治疗严重冠心病的一种新方法，其作用机制是利用物理方法对缺血心肌进行低能量冲击波刺激，从而通过多种机制改善心肌血液灌注。研究结果表明【综述】老年人冠心病治疗的现状和临床策略，CSWT 可以抑制急性心肌梗死后心肌细胞凋亡、促进早期自噬，其安全性也已得到电镜证实[32]。其中一项研究纳入了年龄在 50 至 81 岁之间的冠心病患者，平均年龄为 66 岁。研究证实，经过 CSWT 治疗后，患者的临床症状和心肌缺血在第四个月得到改善[33]。另一项针对老年冠心病患者的研究纳入了 11 名年龄在 60 岁以上的冠心病患者，平均年龄为 66 岁。并证实了治疗的近期及远期有效性和安全性[34]。心脏冲击波治疗具有安全、无创的优点，在老年冠心病患者治疗中具有广阔的前景。未来有更多研究成果发表。

老年人是一个特殊群体，合并症多，器官代偿差，临床表现不典型，容易延误就医、漏诊。在对老年冠心病患者进行临床决策时，力求给予接近理想的治疗，充分评估患者的合并症、器官功能、生活质量、预期寿命、自身意愿等，做出更多个体化选择。

参考文献（略）