以肝血虚寒生风论治多发性硬化

以肝血虚寒生风论治多发性硬化

文：刘洋、张发英

“肝为将之官，谋略从之。”——《素问·灵兰秘经》

多发性硬化症是一种少见疾病，临床过程以反复复发、缓解为特点，现代医学在急性期以后缺乏很好的防治方法，临床诊断以肝血虚、寒风为病机，采取个体化治疗，以促进完全缓解、缩短达到完全缓解的时间、延长缓解期、减少复发、减轻复发所造成的损害程度、改善或消除神经损害病灶等，确实能取得良好的治疗效果。

从肝血虚寒生风论治多发性硬化症

十多年前我担任《基础中医杂志》主编时，曾与很多作者通过书信交流稿件，其中一位作者提出了这样一个问题：为什么19世纪末20世纪初中西医结合学派的学术解释，比现代中西医结合理论容易接受得多？如何解释这一现象？说实话，我当时根本没想过这个问题，想了想后，我回信说：中医从来都是从整体的角度去理解疾病。当时西医也处于整体层面描述疾病的阶段，在某一疾病的临床症状层面，医学和人类看到的现象都是一样的。比如对于感冒，不管是什么病原微生物，都会出现不同程度的症状。寒战发热、头部及身体关节疼痛、咽痛咳嗽等症状，在中西医中都是一样。西医对症状的描述和一般机制的解释，很容易被中医的临床观察和辨证论治所证实和接受，这或许是中西学派如此盛行的原因。至于现代医学对感冒机制的深入研究，不如中医理论与经验在症状层面的结合那么深入和务实。接下来我们将从多发性硬化症（MS）的流行病学和症状入手，探讨如何总结肝血虚寒风的病因病机和中医治疗经验。

1 多发性硬化症的流行病学和主要症状

MS是一种少见病，是一种以脑、脊髓白质脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。发病年龄通常在20～40岁之间，女性患者占70%～75%，多见于高纬度地区，我国患者最多。急性或亚急性起病，有缓解和复发。复发常见于感染或分娩后3个月左右，复发时可出现新症状，症状和体征在时空分布上呈多发性。常见的症状和体征包括痉挛性轻度截瘫伴肢体无力，视力障碍和眼球震颤伴视物模糊，深浅感觉障碍和共济失调伴麻木、疼痛、行走不稳、胸腹拘束、尿失禁、大便潴留或失禁，用力哭或笑，抑郁或兴奋等情绪异常等。

2 发病机制分析

一是视力障碍、眼球震颤导致视物不清。因为肝开窍于目，“肝纳血而能视物”，视物不清是肝血不足，而眼部失血滋养、眼球震颤、突然失明等都是肝风所致；二是痉挛性轻度截瘫的肢体僵硬，符合“凡暴僵属风”；而步履蹒跚的步态不稳，符合“凡头晕目眩属肝”；三是肢体乏力，可以是“肝”，肝藏血，主筋，筋强则筋壮，肝血不足，筋得不到滋养。四是抑郁或抑郁兴奋交替（躁狂抑郁或躁郁症），情绪不稳定，喜哭喜笑，欣快不安，易激惹，说明肝不能正常宣泄情绪；五、患者还可出现抽象思维障碍，注意力或集中力下降，找词困难，信息处理能力下降，自我控制力丧失等，这可以理解为“肝为将相，策源由此而来”；六、小便失禁，大便潴留或失禁，这也可以认为是肝功能障碍；七、感觉障碍及麻木疼痛，肝主痛，麻木是由于寒凝血瘀所致；八、急性或亚急性起病，与风有关；九、症状体征时空多发，与风相关行为的改变有关；十、胸腹有束感，与寒邪瘀滞有关；十一、热带地区发病率低，但高纬度寒冷地区多见，有寒邪的因素；十二经在临床上多见于20~40岁女性，“女子生于肝”，“肝藏血”，“妇女主血”，肝血充足则肝气畅通，这个时期女性月经、妊娠、产乳等分泌比较集中，虽然是生理过程，但也容易损伤肝血。

综合西医症状学和流行病学资料分析，肝为五脏之主，肝血易损，为20～40岁女性的生理特点，多见于高纬度地区，发病形式及发病表现多为风行寒凝。因此认为肝血虚寒风是多发性硬化症的主要病因病机，治疗原则应为温肝养血祛风。近年来，也有学者从肝郁血虚角度认识MS的病因病机，如朱文浩、谢仁明等。现代MS又被看作肾虚髓不足，病在脑髓，常用补肾填髓法治疗。这一观念是基于西医对该病的神经病理改变而形成的。二十岁至四十岁之间，正是筋骨强健、耳目聪慧、精力旺盛、体力充沛的时期。“女子……三十七岁，肾气平衡，故真齿生发，生长至极；四十七岁，筋骨强健，毛发生长至极，身体强健；五十七岁，阳明脉虚弱，面目皆焦，发始脱落；六十七岁，三阳脉虚弱于上，面目皆焦以肝血虚寒生风论治多发性硬化，发始变白（《素问·上古天真论》）。”由此可见，20~40岁之间的女性，并非肾气虚弱，若是脏腑经络功能不足，也是从35岁开始，阳气开始虚弱，以致42岁时三阳衰弱，此病多见于此年龄，肾虚髓虚的病机或许还不能完全解释清楚。

3.典型案例

病例1：梁某，44岁，中学教师，吉林省延吉市人，2007年5月4日首次就诊于本院。主诉：长期头痛头晕，垂头不愿抬，怕冷，经血色暗，有少量血块，月经推迟，臂痛腰痛，舌质淡，舌体肥大，边缘有齿痕，苔白腻，双手脉极弱，不易摸到。头颅MRI示脑室周围多发性硬化病灶，脑沟回增宽，有萎缩倾向。硬化，辨证为寒湿头痛，治疗宜温经散寒湿止痛。

方剂：麻黄附子细辛汤加减：炙黄芪、徐长卿各30g，炙白术、天麻、荆条各12g，羌活、川芎、炙甘草各10g，炙麻黄、厚朴、陈皮各6g，炙必乐星、炙附子各5g，细辛3g。每日1剂。

服药后头部、手臂、腰部疼痛逐渐减轻，以此方为主，视症状调整剂量。2008年6月23日复查头部MRI，脑室周围原有多发性硬化病灶消失，脑结构未见异常，患者出现头晕症状，后巩固治疗3个月，目前仍在随访中，未见复发。

病例2：赵某，30岁，审计局职工，黑龙江省勃利县人，2006年11月13日初诊：2000年受惊后出现头部、手部阵发性麻木，当时未确诊，症状加重，行走困难，经省医科大学附属医院确诊为多发性硬化症，经治疗后完全缓解。2006年10月底复发，在北京某医院住院治疗，但未完全缓解。来诊时双上肢无力，右上肢较重，不能举起。右手握力好，但不能进食、刷牙、握笔。手足、胸部麻木。双手温觉减退。胸闷、憋气。低头时从头到脚有分泌物。体色暗红，苔微腻，左脉无力，右脉浮滑。证属阴血亏虚，痰热阻络，经络失养。治宜滋阴养血，润络通络，清痰热。

方药为四物汤、增液汤加减：炙黄芪60g，熟地50g，玄参、麦冬各30g，桂枝、白芍各15g，当归12g，天麻12g，郁金、莪术各10g，桑枝、炙龟板、炙甘草各10g，鹿角胶、川芎各6g，炙胆星、黄连各3g。每日1剂。

回居服药后，1.5个月后右手功能恢复，能写字，胸闷憋气消失，麻木明显减轻。根据上述方剂并电话联系病情描述调整药方，服药至2007年3月8日，双手功能已恢复正常，已上班1个月，但劳累后总感手脚麻木。2010年9月16日，35岁，赴北京参观上海世博会途中，这是第二次问诊，与5年前判若两人，可继续正常工作，病情未复发，已停用中药。

2013年5月9日来就医，因精神刺激，近几天出现头部右半边发麻，同侧视力下降，复视，到哈尔滨某部队医院就诊，头部MRI示斑块状硬化，诊断为多发性脊髓硬化症（复发），激素休克1周无好转，患者自行出院，转至哈尔滨某中医院治疗。医院索要我们之前的处方，作为开药依据。

药物如下：黄芪50g，山茱萸、葛根、党参、菟丝子各20g，熟地、龟板、白芍、白术、山药、知母、麦冬、龙眼肉、续断、茯苓、陈皮、天麻、川芎、桃仁各15g，阿胶、鹿角胶、炙甘草各10g。

2013年6月19日我们电话联系到他，他自述服用中药后病情迅速好转，视力恢复，复视减轻。

病例3：陈某，40岁，全职家庭主妇，河北唐山人，2011年8月7日首诊。患病已8年，2003年首诊，经治疗后感觉、运动障碍完全恢复，但出现排便障碍，长期使用。患者2007年复发，经治疗后出现小便失禁，下肢冰冷麻木，行走无力等症状。2011年2月患者第二次复发，经治疗后症状减轻，口服环孢素、泼尼松等治疗，但病情每两个月加重一次，需要住院治疗。来找我看病时已复发三次。症状有面色黝黑，色素沉着，怕冷，胸腹拘束，四肢麻木，腰以下发冷。 ，步履不正，偏向右倾，小便失禁，长期使用纸尿裤，排便无力，无便意，全身乏力，声音低，行走约50米需休息，舌红苔薄，双足脉细弱。证属气血两虚、肾精亏虚，治宜补气血、益肾精。

方剂为黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪、生姜各50g，生地30g，大枣25g，桂枝、赤芍、竹叶各20g，五味子、桔梗、当归各15g，龟板胶各15g，鹿角胶各12g，生地黄、干姜、川芎、甘草各10g。每日1剂。

服7剂后，下肢冰冷减轻，乏力改善，同方加减服21剂后，小便失禁消失，全身暖和，能行走2000米，服药后不到2个月，2011年9月底，已能爬山。2012年5月，除排便障碍外，上述症状完全消失，面部色素沉着减少，由耳部退至面中央。

2013年3月因夫妻感情不好，加之劳累过度导致着凉，病情再次复发，症状没有以前严重，主要为双下肢麻木无力，胸腹部有束缚感，住院治疗仍不彻底，门诊治疗以中药配合针灸为主，西药环孢素口服，病情恢复良好，麻木无力症状减轻，不影响日常生活。

病例4：赵某，23岁，山东青岛黄岛人，2014年5月3日初诊。主诉：多发性硬化病史2年。2012年4月突然出现四肢麻木无力，视物模糊，MRI示颅内多发性脱髓鞘病灶，至今未痊愈。2013年9月、2014年4月症状两次加重，表现为强笑、讲话缓慢，双侧肢体无力，右侧重于左侧，不能自行站立、行走，需他人扶着腋下，向前推，方能活动。怕冷，舌质淡苔腻，脉沉细，以两桡脉为甚。

处方：生土25克，生黄芪25克，竹叶20克，生石膏、茯苓、大黄各15克，五味子、当归、党参、菖蒲、远志各15克，桂枝、赤芍、泽泻、厚朴各12克，干姜、川芎、杏仁各10克，炙麻黄6克，紫河车5克。28剂。

服药10天后，其母发来短信，称患者可以自己走10米了，以后我们以短信方式联系，对上述方剂稍作修改，如加玄参、麦冬滋阴，或加牛膝、桑白皮补肾等。

2014年10月10日二诊：患者独自从青岛来京就诊，强颜欢笑已不明显，但右下肢仍有乏力，偶有麻木，仍怕冷，舌质暗苔腻，双桡侧及右桡侧脉沉，以右桡侧脉沉为甚。

处方：生黄芪35g，生熟地25g，川牛膝、附子各20g，竹叶、桂枝、生薏仁、菖蒲、金毛狗各15g，党参、莪术、五味子、当归、独活、苍术各15g，川芎、干姜、黄柏各10g，炙麻黄6g，紫河车5g。14剂。

随后患者自行就诊三次，至2015年9月基本恢复正常，行动自如，2016年结婚并怀孕。

4 经验

治疗MS时，我喜欢用《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤和《补肾方》中的大补肾汤。黄芪桂枝五物汤是张仲景治血瘀方，主治“身痹外证”，感通则用不加甘草，加黄芪的桂枝汤。张仲景说：“人承五常，生风而生。”肝主春风，位于五脏之末，肝风气畅通，则能使“五脏畅通，则身安”。肝为五脏之首，所以张仲景先开桂枝汤调理肝正风。 “邪聚之处，气必弱”，邪气攻袭之处，肝气不足之处，正气不足之处，即“不足则邪气补之”，肝风气不足，则邪气补之，即“同气相吸”之理。太阳病中风证的病机，亦因内风不足，外风入内，则“阳浮阴弱”，其“阴弱”亦可指内风不足，用桂枝汤加减，可强化内风，驱走外风；至于瘀血，桂枝汤加黄芪，可进一步助肝生风，风行则血瘀散。

《福星诀》中的大补肾汤专治骨质萎缩，由生地、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两组成，用于精气不足，腰痛，骨质萎缩。“适用于步履不稳，发热恶心，头晕目眩，小便不利，脉细弱数者”。符合多发性硬化症的症状，如精神疲乏，腰痛，膝软，行走困难，头晕目眩，小便频数，小便失禁，脉弱等。方名虽为大补肾汤，其实原方及用量为小补肾汤（生地、竹叶、甘草各3两，泽泻1两）、小补肝汤（桂枝、干姜、五味子各1两，大枣12枚）去枣减量。小补肝汤温补肝血，易理解，小补山汤中生地、泽泻、甘草补肾作用，亦可从药性上理解。但竹叶之用，与后世清心之说不符。直到许慎的《说文解字》中，才发现“竹，冬草”一词，恍然大悟。竹叶在寒冷的天气里不枯萎，在冬天却生长，说明它精气厚重，生机盎然。它能大补肾益精，抵御寒风，是肾病的重要药物，所以它能补肾，治疗骨质萎缩。

从以上4例病例我们可以看出，中医药治疗多发性硬化症可以达到完全缓解（病例1、4）、缩短达到完全缓解的时间（病例2、3）、延长缓解期（病例1～4）、减少复发（病例1～4）、减轻复发造成的损害程度（病例2、3），消除神经损害病灶（病例1）。

中医的特点是针对患者的临床症状进行治疗。由于多发性硬化症损害的中枢神经系统部位不同，每个患者的症状也不尽相同，因此治疗方法和用药也不同，即“个体化治疗”，每个患者的处方不同，用药不能千篇一律，总的原则是“对症用药”，中医的治疗也是由‘症状’决定的，用药和方药也是针对‘症状’。也就是说，中医的理论、方法和方剂都是为了解释和解决‘症状’而发展起来的。症状占了很大比重的成分，如果我们能根据中医理论，认真梳理出症状的诱发、加重、缓解等诸多相关因素，自然就会得出疾病的病因、机理、方法、药物。因此，在症状层面上，中西医结合是最简单、最有效的。此外，西医的流行病学资料也会给中医提供一些三因论的辩证依据。笔者认为，西医的信息越宏观，越有利于中西医结合，研究越深入，离中西医结合就越远。由于MS是一种罕见病，以上经验只是粗浅的认识，如有错误，请指正。

摘自《中国中医基础医学杂志》

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