《2023年ADA指南》解读 | 预防或延缓2型糖尿病及相关并发症

《2023年ADA指南》解读 | 预防或延缓2型糖尿病及相关并发症

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近日，美国糖尿病协会（ADA）发布《2023年糖尿病诊断和治疗标准》（以下简称“2023年ADA指南”）。

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在“预防或延缓2型糖尿病及相关并发症”部分，2023版ADA指南基本保持了2022版ADA指南的框架，同时建立在糖尿病预防领域日益巩固的循证医学基础之上。指南进行了更新，包括新的建议、措辞修订和额外的证据，旨在更好地促进对糖尿病高危人群采取科学、合理、有效的干预措施，实现以患者为中心的理念，预防或延缓糖尿病及相关并发症的发生，并提高不良心血管结局的护理目标。

本报特别邀请北京中日友好医院幸晓燕教授就预防或延缓2型糖尿病及相关并发症的内容进行解读，以惠及读者。

幸晓燕教授

01

监测糖尿病前期

2023 年 ADA 指南建议应至少每年监测一次糖尿病前期患者是否发展为 2 型糖尿病，并根据个体化风险/收益评估进行调整（证据级别：E）。

2023 年 ADA 指南指出，对高危成人进行糖尿病前期筛查非常必要。

值得注意的是，在存在血红蛋白病和影响红细胞更新的疾病的情况下，使用 HbA1C 进行糖尿病前期和糖尿病筛查可能会受到限制。

02

改变生活行为来预防糖尿病

糖尿病预防计划 (DPP)、芬兰糖尿病预防研究 (DPS) 和大庆糖尿病预防研究 (大庆研究) 等多项随机对照试验都表明，强化生活方式干预是预防糖尿病前期患者患糖尿病的关键。生活方式/行为治疗对于预防或延缓 2 型糖尿病以及改善血压、血脂和炎症等其他心脏代谢指标非常有效。

DPP强化生活方式干预的两个主要目标是达到并维持每周至少7%的体重减轻和150分钟的中等强度身体活动（如快走），结果显示强化生活方式干预可使2型糖尿病风险降低，3年内降低58%；进一步分析显示，为最大限度预防糖尿病，体重至少应减轻7%至10%。

为达到干预目标，DPP采用个体化的干预治疗模式：

体重减轻

鼓励参与者在干预的前6个月内实现体重减轻≥7%，建议减肥速度为每周1至2磅（1磅≈0.45公斤）；

饮食

饮食干预以减少脂肪摄入为主，每日饮食总热量减少500～(根据初始体重而定)，注意饮食平衡；

运动的

参与者可以选择在一周内将他们的活动分成几个阶段，每周至少 3 阶段，每次至少 10 分钟，并且可以在每周 150 分钟的总体身体活动目标中包含 75 分钟的力量训练。

中等强度的体育锻炼可改善胰岛素敏感性，减少儿童和年轻人的腹部脂肪，除了有氧运动外，还可以包括阻力训练。此外，减少久坐与餐后血糖水平略有降低有关。

然而，研究发现《2023年ADA指南》解读 | 预防或延缓2型糖尿病及相关并发症，并不是每个人都能从改变饮食中碳水化合物、蛋白质和脂肪的能量比例来预防糖尿病中获得理想的益处。这提示营养元素的分配应基于对患者目前的饮食模式、偏好和代谢目标的个体化评估。其他饮食模式，如地中海饮食、低碳水化合物饮食和 DASH 饮食，也可能适合糖尿病前期人群。研究观察到这些饮食模式与降低 2 型糖尿病风险、体重减轻、血糖和血脂改善有关。

2023 年《美国残疾人法案》建议

建议患有 2 型糖尿病风险较高的超重/肥胖成人接受符合 DPP 的强化生活方式行为改变计划，包括健康、低热量饮食（新建议）和每周≥150 分钟的中等强度身体活动，以达到并维持至少 7% 的初始体重减轻（证据级别：A）；并强调可以考虑多种饮食模式来预防糖尿病前期患者患上糖尿病（证据级别：B）。

考虑到生活方式行为改变计划对糖尿病预防的成本效益，2023 年 ADA 指南指出，此类糖尿病预防计划应提供给患 2 型糖尿病风险较高的成年人（证据级别：A），由第三方支付费用，并应解决糖尿病前期护理的费用问题。此外，根据个人偏好使用经过验证的技术辅助糖尿病预防计划可能对预防 2 型糖尿病有效，应予以考虑（证据级别：B）。

多年来，美国疾病控制与预防中心（CDC）一直致力于推动国家糖尿病预防计划，旨在将预防糖尿病的生活方式行为改变计划拓展到社区，并解决医疗保险/补贴覆盖糖尿病预防计划的问题。卫生工作者、糖尿病护理和教育专家、注册营养师和药剂师都参与了这项工作，通过在线资源（涵盖 CDC 批准的糖尿病预防生活方式改变计划）、开发糖尿病预防影响工具包、个性化医疗营养治疗等手段来预防高危人群的糖尿病。智能手机、应用程序和远程医疗等技术辅助计划促进了计划的实施，并已惠及低收入人群和居住在农村地区的人。

CDC糖尿病预防识别计划认证技术援助模式是基于DPP计划的有效工具，援助模式包括认可课程、参与者-教练互动、身体活动和减肥指导等，医护人员可以根据个人喜好整合糖尿病预防和治疗，早期成年人被推荐参加该计划。国家糖尿病预防计划自实施以来效果显著，在计划实施的前四年，有35.5%的人实现了5%的减重目标，值得借鉴。

03

糖尿病前期的药物干预

仅通过饮食和身体活动方面的行为改变可能难以长期维持减肥效果，而 2023 年 ADA 指南指出，糖尿病高风险人群可能受益于额外的药物治疗。二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素 GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽和索马鲁肽）、噻唑烷二酮、睾酮和胰岛素可降低某些人群的糖尿病发病率。

DPP项目显示，减重是降低糖尿病进展风险的重要因素，每减轻1公斤体重，可在3.2年内使糖尿病进展风险降低16%。多肽类、替泽他伐平等减肥药物在降低糖尿病前期患者糖尿病发病率方面均表现出不同程度的疗效。

与《2022版ADA指南》相比，《2023版ADA指南》增加了对利拉鲁肽、索马鲁肽、替泽特布特的介绍，这应该源于这些药物研究证据的积累。

目前，美国食品药品管理局还没有批准专门用于预防2型糖尿病的药物。除了考虑成本、副作用和疗效外，还必须权衡每种药物以患者为中心的风险和收益。预防糖尿病药物的安全性数据是迄今为止最长的。

在DPP中，虽然二甲双胍在整体上降低糖尿病风险不如生活方式改变有效，但对于体重指数（BMI）≥35 kg/m2的受试者和25至44岁的年轻受试者同样有效。在1998年的糖尿病预防计划结果研究（DPPOS）中，各组之间的差异随着时间的推移而减少，二甲双胍在10年的随访期间显著节省了费用。DPP数据显示，对于有妊娠期糖尿病（GDM）病史的女性，二甲双胍强化生活方式干预和干预均可使糖尿病发病风险降低50％，并且两种干预措施在10年的随访中均保持高度有效。

在DPPOS的15年随访研究中，基线空腹血糖高（≥110 mg/dl）、HbA1C高（6.0%-6.4%）、有GDM病史的女性受试者在接受二甲双胍治疗后，罹患糖尿病的风险较低，并且风险更高，从而确定了从二甲双胍治疗中获益最多的一个受试者亚群。

因此与2022版ADA指南相比，2023版ADA指南将二甲双胍预防糖尿病的目标从糖尿病前期成人改变为符合生活方式干预的2型糖尿病高风险成人（如DPP所示），尤其是年龄25~59岁、BMI≥35kg/m2、高空腹血糖和高HbA1C、有GDM病史的女性（证据级别：A）。

还有提示，长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关，应考虑对此类人群，尤其是患有贫血或周围神经病变的人群，定期监测维生素B12水平（证据级别：B）。

维生素D是内分泌领域的热点话题，2023年ADA指南指出，虽然维生素D预防2型糖尿病的前瞻性随机对照试验显示，与安慰剂相比，维生素D对高危人群2型糖尿病进展无影响，但事后分析和荟萃分析发现其在特殊人群（血清维生素D水平为100～124 nmol/L或≥/L的受试者，非肥胖受试者）中具有潜在作用。未来还需要进一步研究，确定可能从补充维生素D中获益的患者特征和临床指标。

04

预防血管疾病和死亡

糖尿病前期患者通常存在高血压、血脂异常等心血管疾病危险因素，增加罹患心血管疾病的风险。

2023 年《美国残疾人法案》建议

应考虑对此类人群进行可改变的心血管危险因素的筛查和治疗（证据级别：B）。烟草使用评估和戒烟转诊（如有指征）应成为此类人群常规护理的一部分。

值得注意的是，戒烟后的几年可能是糖尿病风险增加的时期，在此期间应监测患者的血糖水平，并给予有循证的生活方式行为改变，以预防糖尿病。

在一项有 2 型糖尿病风险的研究人群中，通过生活方式干预减轻体重可减少心血管风险因素，并减少治疗这些风险因素的药物需求。该干预措施还预防了 DPPOS 和大庆糖尿病预防结果研究中的女性微血管并发症。大庆研究的 23 年和 30 年随访数据显示，通过生活方式干预减轻体重可有效预防心血管疾病并降低死亡率。

对于糖尿病前期患者心血管疾病的一级预防，高血压和血脂异常的治疗目标和治疗应根据其心血管危险水平来确定，需要认识到识别多种心血管疾病危险因素。

多项研究证据表明，他汀类药物与糖尿病风险中度增加相关。在 DPP 研究中，他汀类药物的使用与与治疗无关的糖尿病风险增加相关（合并风险比，1.36；95% CI，1.17-1.58）。在血管疾病一级预防研究中，他汀类药物治疗的心血管和死亡率益处超过糖尿病风险，表明他汀类药物治疗具有良好的利弊平衡。

卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）试验是一项针对近期（<6个月）发生卒中或短暂性脑缺血发作、不伴糖尿病但存在胰岛素抵抗（定义为胰岛素抵抗指数≥3.0）的患者的研究，评估了吡格列酮（目标剂量为45毫克/天）与安慰剂相比的干预效果。结果显示，随访4.8年时，吡格列酮组卒中或心肌梗死及糖尿病风险均低于安慰剂组。研究还显示较低剂量的吡格列酮可能减少不良反应，但还需要进一步研究证实该药在较低剂量下的获益。

基于以上研究证据，为了更好地指导糖尿病预防工作，2023年ADA指南在本节中增加了如下建议：

2023 年《美国残疾人法案》建议

对于 2 型糖尿病高危人群，他汀类药物治疗可能会增加罹患 2 型糖尿病的风险。这些患者应定期监测血糖水平，加强糖尿病预防措施，但不建议停用他汀类药物（证据级别：B）。

对于有中风病史、胰岛素抵抗和糖尿病前期的人，吡格列酮可以降低中风或心肌梗死的风险，但这需要与体重增加、水肿和骨折风险的增加相平衡（证据级别：A）。较低剂量可能更有效。降低不良反应的风险（证据级别：C）。

05

以患者为中心的护理目标

2023 年《美国残疾人法案》建议

对于患 2 型糖尿病风险较高的超重/肥胖成人，治疗目标应包括减轻体重或防止体重增加、减缓高血糖进展以及关注心血管风险和相关并发症（证据级别：B）。

为了预防或延缓2型糖尿病及其相关并发症的发生，在进行筛查、干预和监测前应考虑个体化的风险/效益评估，影响因素多方面，包括年龄、BMI、其他并发症、可能影响2型糖尿病进展的因素、终生患糖尿病或并发症的风险等。

在DPP/DPPOS中，糖尿病高危患者（粗发病率为14至22例/100人年）的临床特征包括BMI≥35 kg/m2、高血糖水平（例如空腹血糖110至125 mg/dl、糖负荷后2小时血糖浓度173-199 mg/dl和HbA1C≥6.0%）和有GDM病史的女性。风险模型分析还探讨了基于风险的益处，结果显示风险最高的患者获益也更高。

DPP研究纳入了符合超重/肥胖标准的高危人群，发现减重是预防或延缓糖尿病的重要因素，减重越多的患者代谢获益越大。糖尿病进展、糖尿病病程、平均血糖水平是微血管并发症的重要决定因素。大庆研究发现，在最初6年干预结束时，从糖耐量受损回退到正常糖耐量受损或维持糖耐量受损而非进展，与发生微血管并发症的风险增加相关。对于2型糖尿病患者，30年内发生心血管疾病和微血管并发症的风险显著降低。糖尿病前期与心血管疾病发病率和死亡率增加相关，因此应关注该人群的心血管风险。

需要注意的是，糖尿病护理目标的制定应充分体现以患者为中心的理念，个体化评估、个体化干预并关注患者的风险/获益，才能有效提高干预效果，促进目标的实现。

2023 年《美国残疾人法案》建议

应考虑药物治疗以实现以患者为中心的护理目标，例如体重管理、尽量减少高血糖进展和降低心血管风险（证据级别：B）。

对于患糖尿病风险极高的人群，包括BMI≥35kg/m2、血糖水平高（如空腹血糖110～125mg/dl、糖负荷后2小时血糖浓度173～199mg/dl、HbA1C≥6.0%）和有GDM病史的女性，应考虑加强预防措施（证据级别：A）。